Debat rigorós sobre el copagament sanitari (II)

Tenim un bon sistema sanitari (ens ho demostren els indicadors que normalment fem servir en les comparacions internacionals tan a nivell de resultats en salut com a nivell de confiança i satisfacció de la ciutadania) però també tenim un sistema sanitari cada cop més fràgil (més població, més innovació, més costos, més expectatives de la ciutadania). En un sistema d’accés universal i gratuït als serveis sanitaris, com el català, la gestió de les llistes d’espera (reduint els temps d’accés) i la garantia de la qualitat assistencial per evitar que les classes mitjanes no desertin del sistema, han de continuar essent una de les prioritats de la política sanitària.

Però mantenir els nivells de qualitat assolits i corregir les mancances i debilitats detectades requereix d’un acord polític, professional i ciutadà amb visió de futur. Necessitem consolidar una política sanitària orientada a la comunitat, que incentivi l’ús responsable dels recursos públics per part dels professionals i de la ciutadania, que identifiqui la salut en totes les polítiques públiques (habitatge, mobilitat, medi ambient, educació...) i que garanteixi la qualitat de l’assistència. Avui tenim clar, també, que ens calen més recursos per una sanitat clarament i històricament sub-finançada en un context pressupostari precari de la Generalitat. Avui més que mai ens cal un acord de finançament ja improrrogable.

La sanitat catalana pot estar en risc si no actuem amb previsió i pactem, entre tots els agents implicats, el model sanitari de les properes generacions. Necessitem pactar alguns elements clau: quina cartera de prestacions públiques volem finançar entre tots?, quins mecanismes articulem per la seva ampliació i finançament?, quin paper han de jugar els professionals?, com redirigim recursos de l’assistència cap a al salut pública? quins temps d’espera màxims ens dotem en un sistema nacional de salut que té en les llistes d’espera una de les seves característiques estructurals?...

Alguns han volgut circumscriure el debat de la sostenibilitat de la qualitat i equitat del sistema sanitari català a la discussió sobre el co-pagament. Els co-pagaments sanitaris ja existeixen, el que hem de pensar és com els reformem per fer-los més equitatius i més útils. Si son un mecanisme de racionalització d’ús, de consciència de cost i equilibren l’equitat: estudiem-ho; si les noves prestacions han d’estar només parcialment finançades públicament per garantir la qualitat i gratuïtat de les que tenim: discutim-ho; si l’ Estat central no es pot desentendre del finançament d’un model que pot morir d’èxit: parlem-ho.

Posposar el debat excusant-nos en la crisi econòmica segurament és jugar tàcticament a fer veure que no hi ha fragilitats en el sistema. És justament perquè hi ha crisi que cal un debat seriós i rigorós sobre el futur del principal dels sistemes de garantia de la cohesió social del país. Anem avançant ja en el debat?

Debat rigorós sobre el copagament sanitari (I)

Els mitjans de comunicació van treure partit de les declaracions que la consellera Geli va realitzar en el marc d'una reunió a IESE amb representants de la industria farmacèutica. A la pregunta sobre si era partidària de reformar el co-pagament farmacèutic: va dir que si, en la línia de fer-lo més equitatiu i en el marc d'una millora del finançament sanitari i la introducció de mesures que permetin a la ciutadania prendre consciència de la despesa pública associada als serveis sanitaris.

Els mitjans feia mesos que buscaven una excusa per reprendre el debat sobre el co-pagament i del posicionament de la "reforma" del co-pagament plantejat per la consellera hem passat a la discussió sobre la "introducció" de co-pagaments. El debat s'ha generat de nou i cal posar-li rigorositat. Els co-pagaments sanitaris ja existeixen: les persones actives paguen el 40% dels fàrmacs, les prestacions que no estan en cartera pública tenen un pagament del 100% i en un model d'accés gratuït i universal als sistemes sanitaris les llistes d'espera son el mecanisme d'equilibri entre oferta i demanda (introduint una taxa en termes de cost d'oportunitat de l'espera). Posats a tenir evidència sobre l'evolució del co-pagament (més enllà del debat) la realitat és que aquest govern el que ha fet en els darrers anys ha estat disminuir notablement els co-pagaments d'algunes prestacions, per exemple les de l'odontologia infantil (que han passat del 100% al 0% al quedar inclosa a la cartera de serveis) o d'alguns serveis de rehabilitació que fins fa pocs anys no eren inclosos en el catàleg de prestacions.

Però tornem al debat obert: cal revisar i re formular els co-pagaments sanitaris? Si, cal fer-ho. Tenim prou evidència com per saber que l'actual co-finançament de les prestacions farmacèutiques és inequitatiu i que el criteri de condició de pensionista és poc sensible en termes d'equitat. Caldria re formular el co-pgament farmacèutic vinculant-lo a criteris de renda (menys renda, menys co-pagament) i criteris de cost-efectivitat (millor cost-efectivitat, menys co-pagament). Una reforma amb aquesta orientació permetria majors garanties d'equitat i més incentius de qualitat i competència per la industria farmacèutica. El debat sobre el co-pagament segurament s'ha de centrar sobre la discussió de com revisem i ampliem la cartera pública de prestacions i serveis. Les restriccions pressupostàries del sistema sanitari no permeten un creixement infinit de les prestacions, però malgrat això la pressió creixent de la ciutadania per obtenir més i millors prestacions ens ha de fer reflexionar sobre noves formes de finançament. Una d'aquestes formes seria plantejar que les actuals prestacions que estan fora de la cartera pública de prestacions pogués obtenir algun tipus de subvenció (i permetés passar d'un co-pagament del 100% a un depenent de la capacitat de renda, la vulnerabilitat d'exclusió social o de l'evidència sobre el cost efectivitat de la prestació). D'aquesta manera l'avanç en termes d'equitat seria irrefutable.

Segurament la ciutadania no entén per què es posa sobre la taula el debat sobre el co-pagament en plena crisi. Estic d'acord, esperem a tancar el model de finançament per saber en quin marc de finançament sanitari ens situem. Però per molt que millori el marc pressupostari els recursos seguiran essent escassos i el debat sobre el co-pagament haurà de tornar a aflorar. Parlar-ne també es d'esquerres, sobre tot si es planteja en termes de reforma i millora de l'equitat i en termes de garantir que el nostre sistema sanitari és sostenible i segueix essent atractiu per totes les classes socials del país. Volem un model de qualitat i és per això que el debat rigorós sobre el co-pagament ha d'estar sobre la taula.

Participació i responsabilitat política: atenció a la fibromialgia i la síndrome de la fatiga crònica

En el darrer Ple del Parlament de Catalunya aquesta setmana s’ha aprovat per unanimitat una resolució sobre l'atenció i el tractament de la fibromiàlgia i la síndrome de la fatiga crònica. Aquesta aprovació es feia després que les entitats promotores retiressin una proposició de llei fruit d’una Iniciativa Legislativa Popular. La proposta aprovada reconeix que ambdues són malalties que afecten significativament la salut i la qualitat de vida de les persones que les pateixen i que tenen un gran impacte social i econòmic.

Crec que l’episodi viscut aquesta setmana al Parlament és una oportunitat per analitzar la forma en què els processos de participació ciutadana, ben articulats i gestionats amb responsabilitat política, tenen els seus fruits. Catalunya utilitza cada cop més un instrument d’actuació política, com les iniciatives legislatives populars, que millora la participació i la vinculació de la ciutadania a la política més institucional però que alhora requereix, si no el volem desvirtuar, d’una alta responsabilitat política per part dels partits polítics i les institucions. No podem caure en la temptació del populisme i el partidisme electoral quan ens juguem la sostenibilitat d’un model sanitari que s’ha demostrat efectiu, eficient i malgrat algunes mancances, equitatiu i de qualitat.

El procés generat per la Iniciativa Legislativa Popular sobre fibromiàlgia i síndrome de la fatiga crònica ha estat llarg i dificultós, especialment pel que fa a l’ articulació adequada de les expectatives ciutadanes, amb el marc legal vigent i la responsabilitat política de l’administració.

Els diputats, l’administració sanitària i les entitats promotores s’han de sentir satisfetes de l’exercici realitzat i del resultat final aconseguit: una resolució amb un suport unànime que ajuda a seguir millorant l’atenció a les persones afectades i que no trenca les bases fonamentals d’un model d’atenció a aquestes malalties, que en el cas de Catalunya, és pioner a tota Europa.

Ara és el moment de seguir fent la pedagogia necessària. És una pedagogia no sempre partidistament rendible però sí políticament imprescindible: explicar a la ciutadania les decisions polítiques i de gestió és una responsabilitat tant del govern com dels diputats del Parlament. Hem de ser clars en assenyalar que no podem convertir en llei la gestió d’una patologia. Els partits polítics (també els de l’oposició), conjuntament amb l’administració sanitària, havien de fer un acte de responsabilitat i convèncer a les entitats promotores que compartien la preocupació per millorar l’atenció a les persones afectades de fibromiàlgia i síndrome de fatiga crònica, però que una llei no era l’instrument adequat per millorar la seva situació.

Finalment s’ha aconseguit un consens majoritari entre totes les parts afectades. Ni el Govern ha defallit en la defensa del que considerava que era irrenunciable des del punt de vista científic i de model sanitari; ni els partits polítics, finalment, han sucumbit a fer del tema una arma partidista; ni les entitats promotores han vist sense resposta el seu esforç de mobilització social. Avui Catalunya disposa d’un model reforçat i pioner a Europa pel tractament de la fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica i ha donat exemple de l’equilibri entre el foment de la participació ciutadana i la responsabilitat política.

Visions de Catalunya (II): reptes socials

Actualment a Catalunya la despesa social és la partida més important del pressupost públic (la meitat del pressupost que representa el 17,5% del PIB). El 5,3% del PIB català es destina a despesa pública corrent dedicada a sanitat, el 4,5% a educació, el 7,3% a vellesa o el 2,1% a atur (Idescat, 2003). En aquest sentit i prenent com a referència les condicions de partida prèvies a la reforma constitucional del 1978, podem afirmar que les limitacions associades a una administració obsoleta, burocràtica, poc democràtica, desmotivada i subfinançada no han estat impediment per a que especialment Catalunya hagi arribat a uns estàndards de cobertura i qualitat de l’ Estat del Benestar molt acceptables. Sense anar més lluny les darreres dades disponibles (Caixa Catalunya, 2007) senyalen que Catalunya s’acosta al grup de països europeus amb la riquesa més elevada i distribució més igualitària com Àustria, Alemanya, França, Bèlgica, Holanda, Suècia, Dinamarca i Finlàndia. En aquest context Catalunya ha pogut equilibrar la necessitat de crear riquesa per una part i distribuir-la justament per l’altre.Les dades no ens han de fer caure en l’autocomplaença; xacres heretades del passat, canvis en el context socioeconòmic i reformes pendents ens fan plantejar el risc de no només poder fer sostenibles els actius aconseguits, sinó també donar resposta a les peticions d’una ciutadania que demana una extensió quantitativa i qualitativa dels àmbits tradicionals de l’Estat del Benestar i l’ampliació de la seva cobertura a nous reptes. La relativa baixa despesa sanitària i educativa comparada amb les regions europees de renda per càpita similar a la de Catalunya, però sobretot la migrada inversió en polítiques familiars, fan que continuï essent necessari un fort i decidit lideratge polític que permeti continuar consolidant l’ Estat del Benestar. A Catalunya, en els darrers quatre anys, el creixement del pressupost en l’ àmbit social ha estat molt important (59% de creixement pressupostari i més del 40% de creixement en termes per càpita), acompanyat de l’ impuls dels serveis socials personals i familiars a través, per exemple, del desplegament de la llei d’àmbit estatal de suport a l’autonomia personal per les persones amb dependència. El lideratge polític dels Governs de Catalunya i Espanya, sense oblidar el paper transcendental i històric dels ajuntaments o la societat civil organitzada, permetran els propers quatre anys fer un avenç important cap els estàndards europeus.Catalunya, però, segueix patint alguns problemes relacionats amb la planificació de les polítiques socials (especialment en els àmbits més directament relacionats amb les fluctuacions demogràfiques) i la desconfiança cultural de la ciutadania vers l’administració i el sector públic titllat tradicionalment de centralista, intervencionista i ineficient. L’evidència ha desmentit alguns posicionaments liberals conservadors que han vinculat sempre l’actuació pública a una font clara d’ineficiència. El model social desenvolupat en el marc de l’ Estat del Benestar ha demostrat que la intervenció pública en àmbits propis de protecció social universal, com el dels serveis sanitaris, no només ha contribuït a consolidar-los com sectors creadors de riquesa i efecte econòmic d’arrossegador rellevant, sinó que ho han fet amb uns estàndards d’efectivitat i eficiència incomparablement millors que els països que han optat per models plenament liberals en aquest àmbit ( només cal citar el cas del sector sanitari als EE. UU per tenir un bon exemple).
Catalunya, en els propers anys, ha d’establir una agenda política que garanteixi el creixement sostenible d’una economia que creï ocupació de qualitat i garanteixi la cohesió social en el marc d’un nou context econòmic, social i cultural. Per fer-ho ha de tenir en compte que els paràmetres que actualment defineixen les politiques públiques i que han de sustentar la despesa social han canviat en relació a aquells que varen definir l’Estat del Benestar fa més de mig segle. Els destinataris, els contextos i els instruments per mantenir l’Estat del Benestar revelen, ja avui, els conflictes en l’assignació dels recursos públics no tan sols entre col·lectius tradicionals (classificats per edat o participació en el mercat de treball) sinó també entre els col·lectius classificats per àmbits més propers als nous reptes als que s’enfronta la societat catalana: el gènere, la paternitat/maternitat, el model de família o el cicle vital en el seu conjunt.Plantejar l’ Estat del Benestar del segle XXI és plantejar les mesures per garantir-ne la seva sostenibilitat, no només financera. Més enllà de les discussions sobre la suficiència econòmica per sostenir l’estatus quo, cal una reflexió de fons basada en tres eixos: la identificació dels reptes de la societat catalana del segle XXI, les propostes de reforma de l’administració per a que aquesta sigui l’eina eficient per desplegar polítiques, prestacions i serveis, i finalment la distribució dels recursos per aconseguir els objectius d’equitat que son el fonament de l’ Estat del Benestar.

Extracte de l'article "L’ ESTAT DEL BENESTAR PER LA CATALUNYA SOCIAL DEL S. XXI" escrit conjuntament amb Marina Geli.

Visions de Catalunya (I): eficiència i equitat

Hi ha notícies que no sempre són analitzades amb La profunditat que potser caldria. Fa pocs dies coneixiem les dades dels transplantaments a Catalunya, i em donava peu a reflexionar sobre com Catalunya disposa d' una administració sanitària que, malgrat els incidents recents, es basa en un model just i eficient. Les dades demostraven uns fets incontestables: Catalunya segueix essent un referent estatal i internacional en àmbits d’excel·lència i els transplantaments en son un exemple.

A Catalunya s'ha produït un increment global dels trasplantaments d'òrgans d'un 11%. I la donació augmenta un 10%. Una gestió eficient de la xarxa sanitària ha aconseguit, també, que per primera vegada en anys, disminueixin algunes llistes d'espera . La més significativa és la de trasplantament renal, que ha passat dels 1046 pacients de l'any 2006 a 996 pacients a 31 de desembre de 2007. També la llista d'espera de pulmó ha disminuït, passant de ser de 48 pacients l'any 2006 a 36 pacients a 31 de desembre de 2007.

En els darrers mesos hem tendit, tots plegats, a anar fomentant el desànim a través del mite del “català emprenyat”. És cert que el col·lapse d’algunes infraestructures i les incidències acumulades en alguns serveis públics han contribuït a estendre el desànim, però Catalunya ha de seguir essent referent econòmic, cultural, i científic internacional; ha de seguir innovant en la gestió pública per disposar d’una administració eficient i àgil per donar respostes a la ciutadania. Més enllà de la necessitat de desplegar més quotes d’autogovern i disposar dels recursos per exercir-les, la base de l’èxit del país segurament s’haurà de basar en alimentar l’autoestima col·lectiva: vivim en un país extremadament solidari i eficient; potser ens ho haurem d’anar recordant dia a dia.

Comencem !!

Finalment m'he decidit a començar el meu diari personal a la xarxa. Tot un repte! Espero que sigui un espai de reflexió que pugui interessar a tots aquells que s'hi acostin. Normalment el dia a dia fa difícil disposar del temps i tranquil·litat per poder reflexionar sobre el fons de les anècdotes de la quotidianitat... potser si m'obligo a escriure-les en seré més conscient de la seva existència i podré millorar en la seva anàlisi. Aquesta és la meva aposta personal de cara al diari digital que avui començo.

De moment m'iniciaré amb un seguit de reflexions sobre la situació social, política i econòmica de la Catalunya d' avui. Des de l’anàlisi profunda fins l'anècdota del dia... tot em pot servir per anar fent una radiografia del meu país. Ho titularé: "Visions de Catalunya". Us convido a tenir aquesta visió compartida!