Privatizar la sanidad o cómo confundir prioridades

(article disponible a eldiario.es)

Punto de partida

El anuncio de la privatización de diferentes hospitales y centros de atención primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid ha despertado un interesante debate político y académico sobre las supuestas bondades referidas a la privatización de la gestión de centros sanitarios. En este sentido, la primera pregunta a la que debemos dar respuesta es ¿por qué ahora? La respuesta es clara, tras múltiples avisos en tiempos de bonanza, el discurso académico se ha convertido en la necesidad política de hacer sostenible, en términos financieros y de calidad asistencial, nuestro sistema público de salud. La segunda pregunta que nos aborda entonces es, ¿la privatización es la solución principal para garantizar que, sin pérdida de calidad, haremos nuestro sistema más sostenible?

El nuestro ha sido un modelo sanitario de éxito. En ocasiones se defiende esta idea en base a indicadores más que discutibles (esperanza de vida frente a gasto sanitario per cápita; extraordinarios resultados en transplantes o buenos resultados en calidad percibida por parte de los usuarios). Estos indicadores, a parte de medir en muchas ocasiones más productividad que eficiencia, pueden ser contrastados con indicadores de sentido contrario, como las hiperfrecuentaciones hospitalarias insostenibles o la hipermedicalización de nuestros pacientes. Como defiende Ortún (1), la opción por la mortalidad evitable como indicador de calidad del sistema y eficiencia social, permite trabajar con un resultado en salud robusto y más directamente asociado a las bondades del sistema. Sería una opción de medición que va más allá de elementos no asistenciales que influyen de forma determinante sobre la salud: hábitos, alimentación, o contexto socioeconómico entre otros. En términos de mortalidad evitable sólo Japón y Francia superarían los resultados de España (2). Si además añadimos que los gastos per cápita en salud (públicos y privados) son los esperados por nuestro nivel de PIB y nuestra tipología de sistema sanitario (3) -sistema nacional de salud y no de seguridad social-; podemos concluir, como punto de partida, que nuestro sistema sanitario, eminentemente público, universal y gratuito ha sido un modelo de éxito.

¿Por qué ahora?

La respuesta es obvia: un entorno económico que hace difícil garantizar la suficiencia financiera de los servicios públicos pone en marcha mecanismos de control/reducción del gasto sanitario (que representa alrededor de un tercio del gasto público de las CCAA). La realidad sobre la insuficiencia financiera del modelo sanitario existía también en las épocas de bonanza económica, pero hoy se ha convertido no tan sólo en una discusión de sostenibilidad, sino también de solvencia del sistema ante una quiebra inminente de una las columnas básicas del Estado del Bienestar. A corto plazo, ante la amenaza de reformas estructurales pendientes se han implantado mecanismos de “racionamiento” más que de “racionalidad” que han consolidado estrategias de reducción ineficientemente lineal del gasto, de contención de la factura de farmacia con instrumentos orientados básicamente a reducir precios y no ordenar la demanda (4) o introduciendo tasas (en algunas comunidades por partida doble) con un claro carácter orientado a la recaudación y una eficiencia en la contención del gasto más que discutible en términos de equidad. Así por ejemplo, existen alternativas sobre el “hecho imponible” o el carácter evitable de las tasas, así como de percepción del coste sanitario para el usuario que darían lugar a copagos alternativos, socialmente más eficientes.

Tras el impacto inicial de la necesidad perentoria de reducción del gasto, se ha iniciado el debate más a medio y largo plazo que afecta a la discusión sobre el modelo sanitario. Con una carga ideológica clara, el proceso de privatización de centros sanitarios madrileños ha encendido un apasionado debate, también académico, sobre las virtudes de la privatización de los servicios.

"Política" basada en la evidencia

Como apuntó en su día en este mismo medio Padilla (5), el problema fundamental para un debate sosegado y sobretodo definitivo sobre el tema, adolece de una clara falta de evidencia comparada de resultados robustos en salud entre sistemas gestionados de forma pública o privada. A este problema debe añadirse la dificultad en la taxonomía de la provisión de servicios privados, incluyendo en este caso organizaciones con ánimo de lucro (concesiones a Alzira, Capio o Sanitas) y sin él (la gran mayoría de los centros de la Red Hospitalaria de Responsabilidad Pública catalana – XHUP). Cataluña, en este sentido, ejemplifica la complejidad en la clasificación y comparación de modelos no públicos, en que propiedad y responsabilidad públicas no son coincidentes.

Entre la poca evidencia local destaca la tradición en Cataluña de los datos de la Central de Resultados (que básicamente permite comparar la productividad y “eficiencia” técnica de centros públicos propios y concertados sin ánimo de lucro) y la comparativa, en el ámbito de la atención primaria privada con ánimo de lucro (las llamadas Entidades de Base Asociativa) y los centros propios y concertados sin ánimo de lucro. En ambos casos se muestra que no existen diferencias en los elementos clave de los resultados monitorizados (6,7).

Socializar al eficiencia

La provisión de servicios asistenciales en salud no corresponde a un modelo de mercado competitivo, potencial fuente e incentivo a la eficiencia. En ocasiones se ha estimulado la pseudo-competencia entre proveedores en aquellos sistemas que lo permitían, como en el catalán, dando lugar a un difícil equilibrio entre calidad y riesgo financiero de la provisión de servicios que se resumía en la percepción de impunidad frente al déficit financiero de sus operadores. Es evidente que el rescate está asegurado frente a la imposibilidad del financiador de querer asumir el riesgo político y social de dejar caer hospitales y centros de salud. Éste es un debate compartido en otras latitudes (8), y que plantea si la concesión de servicios a la provisión privada cambiaría esta relación de principal-agente descrita. La respuesta, vista la evidencia, es que no; como por ejemplo demuestra el rescate de un modelo privado de hipotético éxito como el Modelo Alzira.

Otra cuestión a plantear es si la privatización de la provisión permite socializar la eficiencia que debe provenir de reformas estructurales a medio y largo plazo de la asistencia sanitaria. En este sentido hay dos cuestiones a plantearse: ¿mejora la privatización con ánimo de lucro la ganancia de eficiencia que alternativas de gestión pública o semi-públicas? ¿Hasta que punto es potencialmente socializable la ganancia de la eficiencia?

A la primera pregunta hemos explicado al inicio de la reflexión que nos ocupa que no tenemos evidencia clara en términos de resultados en salud y sí riesgos de reducción de la calidad asociada a la pérdida de equidad, a la búsqueda de productividad local y no eficiencia social -más no es siempre mejor (9)-, evitando una mayor cobertura poblacional que producción hospitalaria. Hoy hablar de eficiencia social en sanidad es hablar de cómo conseguir la mayor integración asistencial, la mejora de la gestión de la cronicidad, la minimización de la variación de la práctica clínica o el aumento de la capacidad de evaluar la inversión o desinversión en tecnología sanitaria (10) para disponer de una cartera de servicios y prestaciones pública que nos podemos permitir.

A la segunda pregunta, no hay evidencia, ni el sentido común nos hace pensar que la privatización de la gestión justamente permita socializar las ganancias, si las hubiera, de una gestión diferencial público-privada; que además quedaría sujeta a la capacidad de negociación de las tarifas públicas a financiar por la autoridad sanitaria y la evaluación económica de los intangibles de la cantidad y calidad de salud conseguidas.

A modo de conclusión

Parece que en la decisión de privatizar los servicios sanitarios en España a día de hoy hay más ideología que evidencia. Al mantra de “lo privado es más eficiente” se une la desconfianza, de muchos sectores políticos, en que las mejoras de eficiencia social puedan provenir de una mejora de la gestión pública o concertada sin ánimo de lucro.

También parece claro que privatizar hoy es confundir el arado con los bueyes. Hoy el debate debe ser cómo mejorar la micro y mesogestión sanitaria (variación de la práctica clínica, reforma en el sector público, integración asistencial en el marco de la gestión de la cronicidad, capacidad de resolución de la atención primaria, ordenación de la demanda de fármacos.…); antes que aventurarse a reformas en la provisión sin suficiente evidencia y con claros riesgos para la calidad y equidad del sistema (poniendo el buey tras el arado).

(1) 'Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria'.

(2) Health Affairs, 27, no.1 (2008):58-71. 'Measuring The Health Of Nations: Updating An Earlier Analysis'. Ellen Nolte and C. Martin McKee.

(3) Guillem Lopez-Casanovas. 'Las cifras del gasto sanitario en su comparativa. Errores y omisiones'.

(4) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

(5) Javier Padilla. 'Gestión sanitaria privada: costes, perspectivas y conclusiones'.

(6) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Quart informe. Àmbit Hospitalari. Juliol de 2012.

(7) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Atenció Primària. Desembre de 2012.

(8) Noel Plumridge. 'Could an NHS trust be allowed to go bankrupt?'

(9) González B, Meneu R. 'El gasto que está triste y azul'. Gaceta Sanitaria 2012;26(2):176-7.

(10) BMJ Editorials. 'Disinvestment in health care. A shared vocabulary, language, and narrative of change are needed.'

Qualitat sanitària en temps de crisis, un debat pendent?

Sembla que ens llancem a analitzar la situació del sistema sanitari sense preguntar-nos en profunditat si les reflexions que emetem responen allò que realment és important (que no necessàriament urgent). Si és important encertar en les respostes, és essencial saber què preguntem, com ho preguntem, quan ho preguntem i a qui ho preguntem. Si no atinem a preguntar bé, de poc servirà queixar-nos de la manca de solidesa, transcendència , robustesa o qualitat de les respostes que alguns “opinadors” socials i del sistema ens donen sobre el futur de la salut del nostre model sanitari. La frivolitat analítica, millor deixar-la per carn de tertúlia periodística.

És per tot això que m’ha interessat l’editorial que el Dr. Repullo escriu al darrer número de la “Revista de Calidad Asistencial”. Per tots coneguts i sense deixar indiferent a ningú, el Dr. Repullo encerta en aquesta nota tant en la pregunta que s’autoformula, com en la síntesi de les recomanacions que emanen del seu diagnòstic de situació. Es trobava a faltar una reflexió sintètica (encara que no sempre compartida en els detalls) com la que al meu entendre proposa el cap de Planificació de l’Escola Nacional de Sanitat.

Davant l’efervescència del debat de la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut (debat com sempre liderat per Catalunya i posposat a la resta de l’Estat per obligacions del calendari electoral, bàsicament), s’agraeix que algú delimiti correctament el que en preocupa: “¿podrem sostenir el SNS en les actuals condicions d’universalitat, amplitud de cartera prestacional, accessibilitat geogràfica i temporal, i qualitat assistencial? “ El Dr. Repullo aposta per un “si” condicionat a unes reformes que em permetré “rellegir”. Per començar tres elements de context a tenir en compte:

• Hi ha baixos costos dels “errors pressupostaris”: els rendiments marginals plans en els guanys en salut que suposa l’actual nivell de despesa sanitària ens fan tan difícil obtenir guanys significatius en salut com a fruit d’un increment puntual de la despesa, com empitjorar significativament si ens equivoquem en la redistribució dels recursos sanitaris pràcticament “congelats” del proper quinquenni (pel que ens avancen). Per tant toca més ajustar que retallar.
• Hem generat reserva “muscular” en el sistema: el diferencial notable de creixement pressupostari sobre el PIB dels darrers anys ens permet tenir reserves suficients pels ajustos. Però múscul no és greix i cal destriar el gra de la palla per no confondre un augment de pes (fruit de la tonificació muscular dels darrers anys ) amb “pràctiques sedentàries” del sistema sanitari.
• La normalitat habitual no és garantia de qualitat: cal reconèixer que part del “teixit adipós” intrínsec del sistema sanitari és fruit de la comoditat d’acceptar com a “normal” la pràctica “habitual” (en alguns casos “atolondrada” com es refereix l’autor). Un cop d’ull a pràctiques clíniques diferencials injustificades entre territoris ens ha de fer saltar les alarmes amb més freqüència del que fins ara es fa (imprescindible, per tant, conèixer-les prèviament!).

Un punt de reflexió sobre el marc d’anàlisi descrit fins el moment: no hi ha culpables (els ciutadans ni apareixen). Si hem de mirar a algú a qui llegir en primera instància la cartilla m’inclinaria, segurament, pels meso-gestors que dissenyen incentius clínics perversos. En tot cas, més que aflorar errors, m’inclino per parlar dels eufemístics “potencials de millora”. En una relectura lliure del Dr. Repullo m’inclinaria per:

• Creure’ns l’eficiència i moure els recursos intrasectorialment: un sistema sanitari sense parets, integrat, integral, eficient i productiu implica que els recursos segueixin el pacient i no quedin captius del terciarisme mal ubicat. És obvi, però: serà que els sistemes de pagament hospitalari existents estan pervertits per criteris poc clínics i més per criteris de recerca, prestigi professional i innovació que encareixen la pràctica habitual?
• El tractament crònic, el desllorigador: gastem i invertim en salut per aportar resultats (“outcomes”) no productes (“outputs”) i per això ens hem de centrar en aportar valor a través de centrar-nos en allò que és efectiu, greu (garantia d’equitat) i eficient. El tractament al malalt crònic ha estat i segueix essent el màxim exponent de les potencials millores organitzacionals i clíniques. O és que no tenim clar que el que fa car el sistema no és el terciarisme sinó pagar la cronicitat o la banalitat a “preu de terciari”?
• Els sanitaris, servidors públics: el temps i la “laboralització” creixent d’alguns col·lectius professionals ha donat lloc a una desafecció creixent entre el professional sanitari i el seu compromís comunitari. Un element que era intrínsec a l’exercici de la seva professió s’ha diluït en aquesta societat que alguns qualifiquen de creixentment “líquida”. Reprendre el protagonisme de la reforma sanitària des del dia a dia de l’assistència és un imperatiu i per tant cal recuperar, a tots els nivell de gestió, el discurs dels valors que hi ha darrera la creació, consolidació i sosteniment d’un sistema nacional de salut com el nostre. O és que no estan vigents els nostres compromisos cap a les generacions que en precedeixen i ens segueixen?
  

M’apunto, per tant, a les reflexions finals de l’autor: tots els actors del sistema, en base a les nostres responsabilitats, hem de treballar contra el “confortable estat del malestar” evitant que altres, amb interessos allunyats de l’interès comú, trobin una escletxa per perpetuar o introduir interessos purament particulars.

Treball, Benestar...Salut

És interessant fer un cop d’ull i reflexionar sobre el comentari que en darrer número de “Gestión Clínica y Sanitaria” fa el Dr. Pons (Departament de Salut). En la seva contribució analitza l’article de Benach J. i altres (“Reducing the health inequalities associated with employment conditions. BMJ.2010;340:c2154”). L’article en qüestió recorda que existeix una relació entre atur, precarietat laboral, condicions de treball i nivell de salut. En un moment de profunda crisi econòmica que ha disparat l’atur (en el cas espanyol clarament jove i feminitzat i amb percentatges del 20%), reflexions d’aquest tipus són més que oportunes.
Ens recorden els autors que treballar per una major equitat en els sistemes de benestar pot reduir el “gap” en salut i que per tant un dels elements més rellevants per generar salut és aplicar “salut en totes les polítiques”. A Catalunya portem anys estudiant, prioritzant i aplicant una política de salut pública reforçada a través d’una llei pròpia i pionera i amb el disseny i l’aplicació de programes d’impacte que han fet bona l’estratègia per disposar d’escoles, treballs i barris saludables.
Comparteixo una de les afirmacions que l’autor fa en el seu comentari: “...no es tanto el bienestar global de una sociedad lo que influye en la salud, sino como se distribuye entre sus miembros dicho bienestar...”. Avui més que mai, les polítiques de cohesió social tornen a ser bàsiques per assegurar que la crisi econòmica no impactarà sobre el capital de salut de la nostre societat (veure http://www.emconet.org). Avui fer política sanitària ha de passar per fomentar estratègies de promoció, prevenció i protecció de la salut, no tan sols perquè són clarament més cost efectives sinó perquè són clarament més sostenibles i robustes al llarg del temps. Al mateix temps la millor política de salut pública en aquest moments és segurament fer polítiques de cohesió ja que són múltiples les evidències que demostren la relació entre el nivell de desigualtat i la salut (mortalitat cardiovascular, embaràs adolescent, obesitat, addiccions...). El Dr. Pons ens recorda com ja Virchow afirmava que la medicina, malgrat l’aplastant paradigma biològic imperant en l’actualitat, era i és una ciència social i que la política no és més que la medicina a gran escala. Prenem nota per garantir que en aquest sentit passem de la “medicina basada en l’evidència” a les “polítiques basades en l’evidència”.

Informació sanitària, capital intangible

A Catalunya partim d’un marc de planificació estable des de la dècada dels 80. S’ha fet esforços considerables en la definició d’objectius de salut i en la implantació d’estratègies d’actuació. Com tot procés de planificació, l’avaluació esdevé un component crític que permet que la planificació sigui sostenible, coherent en el temps, sensible a les diferències territorials i dels grups de població, així com orientada a la millora en termes d’efectivitat, eficiència, equitat i qualitat del sistema.
L’avaluació és especialment important en el camp de la salut en uns moments en que l’aparició de nous fenòmens de tipus social (nova ciutadania), demogràfic (envelliment) i sanitari (avanç tecnològic) requereixen d’una resposta àgil i adequada en termes sanitaris, socials i econòmics. Entre els principals reptes per garantir processos adequats d’avaluació del sistema sanitari cal un perfeccionament, encara major, dels sistemes d’informació. Només amb una informació rellevant, vàlida i comparable podem identificar problemes de salut o del sistema sanitari, seguir tendències o avaluar intervencions. Es dóna, per tant, un flux ascendent de dades/informació, i descendent de coneixement. Aquest flux està sustentat en processos no sempre ben definits i tecnologies no sempre desenvolupades o adequades per agilitzar la tramesa de dades, la seva compactació, el seu anàlisis i la seva distribució en forma de coneixement orientat a l’avaluació o la presa de decisions informada. La informació de què es disposa actualment pateix de problemes derivats d’una insuficient cobertura d’alguns dels més importants aspectes de la salut i del sistema, dificultats per comparar la informació recollida entre organitzacions i experts o una escassa disseminació que dificulta l’accessibilitat d’aquesta informació per part de diferents agents clau del sistema. En aquest sentit sota els principis de màxima transparència, màxima disponibilitat i màxima accessibilitat per part de ciutadans, professionals, investigadors, gestors, planificadors i avaluadors del sistema; la informació sanitària ha de tendir a la major estandardització, integració i disseminació.
Tradicionalment s’ha disposat d’informació fragmentada, vinculada monogràficament a l’activitat de cada organització i estructurada en departaments estancs que han evolucionat autònomament sense una visió global sistèmica. En el moment actual, no totes les dades disponibles són necessàries per a l’avaluació en el sistema sanitari, però al mateix temps altres serien desitjables i no estan disponibles en temps i forma adequades. No es poden, per tant, cobrir completament els principis desitjables d’accés i transparència requerits per un sistema d’informació sanitària robust, solvent i comparable al d’altres països amb sistemes sanitaris similars al català. Al marge de la disponibilitat tecnològica que en els darrers anys ha mostrat un impuls molt important, calen també millores substancials en els processos d’estandardització i integració de la informació sanitària. Cal facilitar-ne la seva captació i processament per obtenir indicadors sanitaris en base a consensos clínics de codificació o catàlegs compartits que garanteixen una integració adequada de la informació. Cal tenir informació per avaluar la qualitat del sistema.

L’avaluació dels sistemes sanitaris apareix en l’agenda política i científica de la majoria del països occidentals. Els nostres sistemes sanitaris, influïts per la necessitat de major transparència i retiment de comptes estan apostant pel desenvolupament de mesures d’anàlisi de la qualitat del sistema. Catalunya no pot ser una excepció i haurà de fer un esforç en la consolidació dels seus sistemes d'informació.

Posant ordre a la racionalitat del pressupost sanitari

Parlar de com racionalitzar la despesa sanitària ha esdevingut un tema d’alta prioritat política a Catalunya des del moment que el dèficit pressupostari de la Generalitat s’ha identificat gairebé unívocament a la desviació pressupostària de la prestació sanitària. És per això que en el debat és bo recuperar racionalitat i ponderació.

Per començar: ha costat molts anys convèncer que la despesa social, en general, no és simplement “una despesa”; sinó que és especialment una inversió: en capital humà, en capital social i en algunes àrees, com la sanitària, amb un notable impacte en altres sectors econòmics ben posicionats per configurar un nou paradigma de model econòmic (la biotecnologia o el sector dels sistemes i les tecnologies de la informació en serien alguns exemples). És per això que cal ser prudents en l’aplicació de mesures de contenció (altrament dites de“racionalització”) pressupostària excessivament “lineals” o que no exploten potencials millores d’eficiència que no per més complicades en el disseny i l’execució, són menys recomanables i sostenibles en el temps.

Avui, en el seu article, el professor Puig-Junoy apunta en una direcció de reformes que em permeto reinterpretar:

- El discurs de l’eficiència no és incompatible amb el del reconeixement de la manca de suficiència financera històrica del sistema sanitari: Catalunya segueix estant per sota del finançament sanitari per càpita dels països o territoris amb renda per càpita similar a la nostra. El comportament econòmic dels serveis sanitaris (estrictament més de luxe que de necessitat) pressiona cap a l’increment de la despesa global per càpita (pressió que haurà de ser satisfeta per la via de la despesa pública o de la despesa privada). No és casualitat que cada quinquenni el sistema necessiti una injecció sobrevinguda de recursos d’entre 2000 i 3000 M€ (va succeir després de la I Conferència de Presidents i es va tornar a repetir amb el nou model de finançament autonòmic). És això una mostra inequívoca d’ineficiència sistèmica? No, és un comportament esperat de costos, amb un import addicional de recursos que en el 2004 van servir per assumir despesa desplaçada d’exercicis anteriors i treballar amb pressupostos sanitaris reals i el 2010 ha servit per disposar d’un coixí financer que ha evitat un dèficit pressupostari més alt del sector salut.

- La lògica del comportament esperat dels costos sanitaris en un marc d’insuficiència financera sistèmica no esgota l’exploració de les potencials millores en eficiència: ja que dues terceres parts de la despesa estan vinculades a elements sobre els que la gestió pot modular i influir (i que per tant no són estrictament demogràfics o epidemiològics). Si el principal conductor del cost sanitari és la seva prestació mitja, la solució a una correcta “racionalització”del pressupost cal buscar-la bàsicament en la gestió i finançament de les prestacions.

- La gestió racional i eficient de les prestacions no és incompatible amb la millora de l’equitat: les solucions lineals (reduccions unilaterals i homogènies dels pressupostos sanitaris), sense tenir en compte, per exemple, l’impacte sobre la salut de prestacions substitutives, a banda de no garantir eficiència posen en perill aspectes d’equitat i qualitat de l’atenció. Catalunya avui gasta poc (en termes de comparatives internacionals), però hi ha marge per gastar millor i convèncer, per tant, que no s’ha de gastar necessàriament menys. Optar per reforçar la capacitat d’avaluació de les noves (i antigues!!) prestacions en termes de cost-utilitat; vincular la reforma del copagament en termes d’impacte terapèutic de la prestació (no reduir la discussió a copagament si, copagament no) o impulsar mecanismes de co-responsabilitat pública-privada en el finançament de la innovació farmacèutica són vies poc explorades, poc discutides, poc planificades i malauradament menys implantades.