“Salut 2020”: una agenda post 27S

El 27S, amb tota probabilitat, començarà un procés polític apassionant per Catalunya, però no absent de riscos, que requereix del sempre reclamat “seny” i la capacitat de negociació i acord com mai des de la restauració democràtica recent ha necessitat el nostre país.

Aquest cop, el repte que assumeix Catalunya, especialment si el resultat electoral no és prou contundent en el bloc “oficialment” independentista, es focalitza a casa i no fora: es requerirà d’una intel·ligència política que faci que els costos de la transició cap a la sobirania plena de Catalunya no impacti de forma negativa en la població més vulnerable, més necessitada, que més requereix d’un estat social fort.

En aquest sentit, som molts els que no entenem un procés com el que probablement engegarem el 27s sense que el nou Estat sigui social i estigui a l’avantguarda dels Estats del Benestar europeus. Si aquest no és el destí final del procés, no pagarà la pena el trajecte; o el que és més rellevant en termes d’estratègia política: els nostres conciutadans no veuran els avantatges del tortuós trajecte i baixaran del tren a la mínima percepció de dificultat. Aturar un procés com el que tenim a tocar per incapacitat pròpia i no per incomprensió externa seria un pecat imperdonable per les futures generacions.

L’agenda sanitària pels propers anys, en un nou marc constituent, té la seva base en un ampli consens en el propi sector (com demostra el document de Bases del Pacte Sanitari només torpedinat per les conjuntures particulars d’alguns partits i els interessos corporativistes d’alguns sindicats, però no pel “sector”) o pels amplis acords en les mocions parlamentaries del darrer ple monogràfic sobre salut al Parlament de Catalunya.

Amb un amplíssim recolzament parlamentari, el final d’aquesta legislatura va dibuixar un marc de consens que transcendia el propi eix nacional de la discussió entre partits i que reclamava un sistema sanitari universal i finançat per imposts (que revertís el Real Decreto Ley 16/2012), reivindicava un finançament suficient del sistema (plurianual i amb fons de garantia davant emergències econòmiques i socials que el fessin solvent), en base a una exigència en l’ús eficient dels recursos públics, i el reconeixement del paper dels professionals del sistema a través de les seves condicions laborals. També és destacable l’ampli consens assolit en termes parlamentaris sobre la necessitat de reforçar la recerca biomèdica com a eix fonamental de la política de R+D+i del país; la necessitat de potenciar l’atenció primària i comunitària, que no ha d’estar en mans d’operadors privats amb ànim de lucre sense experiència contrastada en la gestió sanitària; i la necessitat que l’Institut Català de la Salut segueixi essent el provisor de serveis sanitaris de referència, assegurant el ple desplegament de la seva Llei (aprovada per unanimitat) com la base per la seva consolidació en el sistema.

L’any que celebrem els 25 anys de la Llei d’Ordenació Sanitaria de Catalunya, i en la conjuntura reformista en la que estem immersos, és moment de reivindicar un nou marc legislatiu propi que reculli, també, els altres elements clau de consens pel sistema sanitari català i que passen per adequar l’arquitectura legal i institucional a les peculiaritats del nostre país: amb una transposició pròpia i urgent de la Directiva Europea sobre contractació de serveis públics per les persones (sanitaris i socials); l’aplicació sectorial de la Llei catalana de Transparència i Bon Govern; una acceleració del procés de concentració de la planificació i gestió dels serveis socials i sanitaris o el reforçament d’una Agència d’Informació i Qualitat en Salut (evolucionada de l’actual AQUAS) que vetlli per l’avaluació i retiment de comptes del sistema sanitari (que de forma autònoma, en base a criteris de cost efectivitat socialment acceptats, determini la cartera pública de serveis). El nou marc legal ha de regular els consorcis públics sanitaris i la col·laboració públic-privada en salut i posar en marxa una Agència Catalana del Medicament, amb competències plenes en l’autorització, decisió de preu i reemborsament públic de fàrmacs (1/3 del pressupost sanitari!).

L’agenda “Salut 2020”, plurianual i crítica en la construcció nacional plena del país, té fonaments de consens sòlids, treballats i publicats (per exemple pel Consell Assessor pel Progrés i la Sostenibilitatdel Sistema Sanitari disponible a la web de Presidència de la Generalitat). Una agenda que ha de garantir una aplicació liderada per un nou govern que deixi fora del focus partidista la discussió sanitària; que parteixi de contrastades capacitats de diàleg i consens amb els agents del sector; amb reconegut coneixement tècnic i habilitat política per arribar a acords amb una oposició segurament fragmentada però molt alineada amb les prioritats sanitàries del país; un nou lideratge adequat als nous temps, sense hipoteques passades i que generi tranquil·litat a la ciutadania; garantint que malgrat els processos polítics de l’entorn, aquesta seguirà rebent una atenció sanitària excel·lent. En un entorn convuls políticament, posarem la salut i els serveis socials com el millor antídot a la por al canvi.

Tertúlia RAC1. David Elvira "el 27S no es contrastaran programes sinó agendes"

Pots escoltar la tertúlia del Món a Rac1 amb la meva intervenció.

http://www.rac1.org/elmon/blog/el-perque-de-tot-plegat-21-08-15/

Tertúlia RAC1: intervenció David Elvira "Avui el socialisme català no ofereix cap alternativa mínimament creïble a l'independentisme"

Segueix la tertulia d'avui al "Món a RAC1", amb la intervenció de David Elvira sobre el conflicte a Salou o el posicionament d'Àngel Ros sobre la reforma constitucional i la independència.

http://www.rac1.org/elmon/blog/el-perque-de-tot-plegat-12-08-15/

Una economia “indignament” intervinguda

(Píndola que trobaràs a RAC1: http://www.rac1.org/elmon/les-pindoles-del-mon/una-economia-%E2%80%9Cindignament%E2%80%9D-intervinguda/)

Sí ha arribat el moment que esperàvem des del 2012, avui l’Estat espanyol posseeix la meitat del nostre deute públic. És una dada preocupant?

En termes de volum global de deute (més 64.000 milions €), atenent al PIB català, la situació no és gens preocupant. Si pel contrari ens plantegem el deute en termes de la factura que ens tocarà negociar i pagar si desconnectem d’Espanya, estaríem en la línia dels països del nostre entorn: moderadament preocupant al superar segur el 70% del nostre PIB.

Segona reflexió, sobre les conseqüències polítiques dels tenidors del deute: la incapacitat de finançar-nos en els mercats exteriors ha dotat a l’Estat espanyol d’un instrument de re-centralització per la via del: “jo controlo la teva tresoreria, jo decideixo quan, a qui i com pago les teves factures”, és el mètode del conegut i diabòlic Fons de Liquiditat Autonòmica. Diabòlic és exagerat? Depèn: quan cal donar gràcies per un finançament “tou”, amb nul•la autonomia de decisió (propi d’un país financerament intervingut) i patim un sub finançament obvi en termes d’un dèficit fiscal proper al 8% del PIB, potser més que “diabòlic” podem utilitzar simplement: “indigne”.

Privatizar la sanidad o cómo confundir prioridades

(article disponible a eldiario.es)

Punto de partida

El anuncio de la privatización de diferentes hospitales y centros de atención primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid ha despertado un interesante debate político y académico sobre las supuestas bondades referidas a la privatización de la gestión de centros sanitarios. En este sentido, la primera pregunta a la que debemos dar respuesta es ¿por qué ahora? La respuesta es clara, tras múltiples avisos en tiempos de bonanza, el discurso académico se ha convertido en la necesidad política de hacer sostenible, en términos financieros y de calidad asistencial, nuestro sistema público de salud. La segunda pregunta que nos aborda entonces es, ¿la privatización es la solución principal para garantizar que, sin pérdida de calidad, haremos nuestro sistema más sostenible?

El nuestro ha sido un modelo sanitario de éxito. En ocasiones se defiende esta idea en base a indicadores más que discutibles (esperanza de vida frente a gasto sanitario per cápita; extraordinarios resultados en transplantes o buenos resultados en calidad percibida por parte de los usuarios). Estos indicadores, a parte de medir en muchas ocasiones más productividad que eficiencia, pueden ser contrastados con indicadores de sentido contrario, como las hiperfrecuentaciones hospitalarias insostenibles o la hipermedicalización de nuestros pacientes. Como defiende Ortún (1), la opción por la mortalidad evitable como indicador de calidad del sistema y eficiencia social, permite trabajar con un resultado en salud robusto y más directamente asociado a las bondades del sistema. Sería una opción de medición que va más allá de elementos no asistenciales que influyen de forma determinante sobre la salud: hábitos, alimentación, o contexto socioeconómico entre otros. En términos de mortalidad evitable sólo Japón y Francia superarían los resultados de España (2). Si además añadimos que los gastos per cápita en salud (públicos y privados) son los esperados por nuestro nivel de PIB y nuestra tipología de sistema sanitario (3) -sistema nacional de salud y no de seguridad social-; podemos concluir, como punto de partida, que nuestro sistema sanitario, eminentemente público, universal y gratuito ha sido un modelo de éxito.

¿Por qué ahora?

La respuesta es obvia: un entorno económico que hace difícil garantizar la suficiencia financiera de los servicios públicos pone en marcha mecanismos de control/reducción del gasto sanitario (que representa alrededor de un tercio del gasto público de las CCAA). La realidad sobre la insuficiencia financiera del modelo sanitario existía también en las épocas de bonanza económica, pero hoy se ha convertido no tan sólo en una discusión de sostenibilidad, sino también de solvencia del sistema ante una quiebra inminente de una las columnas básicas del Estado del Bienestar. A corto plazo, ante la amenaza de reformas estructurales pendientes se han implantado mecanismos de “racionamiento” más que de “racionalidad” que han consolidado estrategias de reducción ineficientemente lineal del gasto, de contención de la factura de farmacia con instrumentos orientados básicamente a reducir precios y no ordenar la demanda (4) o introduciendo tasas (en algunas comunidades por partida doble) con un claro carácter orientado a la recaudación y una eficiencia en la contención del gasto más que discutible en términos de equidad. Así por ejemplo, existen alternativas sobre el “hecho imponible” o el carácter evitable de las tasas, así como de percepción del coste sanitario para el usuario que darían lugar a copagos alternativos, socialmente más eficientes.

Tras el impacto inicial de la necesidad perentoria de reducción del gasto, se ha iniciado el debate más a medio y largo plazo que afecta a la discusión sobre el modelo sanitario. Con una carga ideológica clara, el proceso de privatización de centros sanitarios madrileños ha encendido un apasionado debate, también académico, sobre las virtudes de la privatización de los servicios.

"Política" basada en la evidencia

Como apuntó en su día en este mismo medio Padilla (5), el problema fundamental para un debate sosegado y sobretodo definitivo sobre el tema, adolece de una clara falta de evidencia comparada de resultados robustos en salud entre sistemas gestionados de forma pública o privada. A este problema debe añadirse la dificultad en la taxonomía de la provisión de servicios privados, incluyendo en este caso organizaciones con ánimo de lucro (concesiones a Alzira, Capio o Sanitas) y sin él (la gran mayoría de los centros de la Red Hospitalaria de Responsabilidad Pública catalana – XHUP). Cataluña, en este sentido, ejemplifica la complejidad en la clasificación y comparación de modelos no públicos, en que propiedad y responsabilidad públicas no son coincidentes.

Entre la poca evidencia local destaca la tradición en Cataluña de los datos de la Central de Resultados (que básicamente permite comparar la productividad y “eficiencia” técnica de centros públicos propios y concertados sin ánimo de lucro) y la comparativa, en el ámbito de la atención primaria privada con ánimo de lucro (las llamadas Entidades de Base Asociativa) y los centros propios y concertados sin ánimo de lucro. En ambos casos se muestra que no existen diferencias en los elementos clave de los resultados monitorizados (6,7).

Socializar al eficiencia

La provisión de servicios asistenciales en salud no corresponde a un modelo de mercado competitivo, potencial fuente e incentivo a la eficiencia. En ocasiones se ha estimulado la pseudo-competencia entre proveedores en aquellos sistemas que lo permitían, como en el catalán, dando lugar a un difícil equilibrio entre calidad y riesgo financiero de la provisión de servicios que se resumía en la percepción de impunidad frente al déficit financiero de sus operadores. Es evidente que el rescate está asegurado frente a la imposibilidad del financiador de querer asumir el riesgo político y social de dejar caer hospitales y centros de salud. Éste es un debate compartido en otras latitudes (8), y que plantea si la concesión de servicios a la provisión privada cambiaría esta relación de principal-agente descrita. La respuesta, vista la evidencia, es que no; como por ejemplo demuestra el rescate de un modelo privado de hipotético éxito como el Modelo Alzira.

Otra cuestión a plantear es si la privatización de la provisión permite socializar la eficiencia que debe provenir de reformas estructurales a medio y largo plazo de la asistencia sanitaria. En este sentido hay dos cuestiones a plantearse: ¿mejora la privatización con ánimo de lucro la ganancia de eficiencia que alternativas de gestión pública o semi-públicas? ¿Hasta que punto es potencialmente socializable la ganancia de la eficiencia?

A la primera pregunta hemos explicado al inicio de la reflexión que nos ocupa que no tenemos evidencia clara en términos de resultados en salud y sí riesgos de reducción de la calidad asociada a la pérdida de equidad, a la búsqueda de productividad local y no eficiencia social -más no es siempre mejor (9)-, evitando una mayor cobertura poblacional que producción hospitalaria. Hoy hablar de eficiencia social en sanidad es hablar de cómo conseguir la mayor integración asistencial, la mejora de la gestión de la cronicidad, la minimización de la variación de la práctica clínica o el aumento de la capacidad de evaluar la inversión o desinversión en tecnología sanitaria (10) para disponer de una cartera de servicios y prestaciones pública que nos podemos permitir.

A la segunda pregunta, no hay evidencia, ni el sentido común nos hace pensar que la privatización de la gestión justamente permita socializar las ganancias, si las hubiera, de una gestión diferencial público-privada; que además quedaría sujeta a la capacidad de negociación de las tarifas públicas a financiar por la autoridad sanitaria y la evaluación económica de los intangibles de la cantidad y calidad de salud conseguidas.

A modo de conclusión

Parece que en la decisión de privatizar los servicios sanitarios en España a día de hoy hay más ideología que evidencia. Al mantra de “lo privado es más eficiente” se une la desconfianza, de muchos sectores políticos, en que las mejoras de eficiencia social puedan provenir de una mejora de la gestión pública o concertada sin ánimo de lucro.

También parece claro que privatizar hoy es confundir el arado con los bueyes. Hoy el debate debe ser cómo mejorar la micro y mesogestión sanitaria (variación de la práctica clínica, reforma en el sector público, integración asistencial en el marco de la gestión de la cronicidad, capacidad de resolución de la atención primaria, ordenación de la demanda de fármacos.…); antes que aventurarse a reformas en la provisión sin suficiente evidencia y con claros riesgos para la calidad y equidad del sistema (poniendo el buey tras el arado).

(1) 'Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria'.

(2) Health Affairs, 27, no.1 (2008):58-71. 'Measuring The Health Of Nations: Updating An Earlier Analysis'. Ellen Nolte and C. Martin McKee.

(3) Guillem Lopez-Casanovas. 'Las cifras del gasto sanitario en su comparativa. Errores y omisiones'.

(4) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

(5) Javier Padilla. 'Gestión sanitaria privada: costes, perspectivas y conclusiones'.

(6) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Quart informe. Àmbit Hospitalari. Juliol de 2012.

(7) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Atenció Primària. Desembre de 2012.

(8) Noel Plumridge. 'Could an NHS trust be allowed to go bankrupt?'

(9) González B, Meneu R. 'El gasto que está triste y azul'. Gaceta Sanitaria 2012;26(2):176-7.

(10) BMJ Editorials. 'Disinvestment in health care. A shared vocabulary, language, and narrative of change are needed.'