Informació sanitària, capital intangible

A Catalunya partim d’un marc de planificació estable des de la dècada dels 80. S’ha fet esforços considerables en la definició d’objectius de salut i en la implantació d’estratègies d’actuació. Com tot procés de planificació, l’avaluació esdevé un component crític que permet que la planificació sigui sostenible, coherent en el temps, sensible a les diferències territorials i dels grups de població, així com orientada a la millora en termes d’efectivitat, eficiència, equitat i qualitat del sistema.
L’avaluació és especialment important en el camp de la salut en uns moments en que l’aparició de nous fenòmens de tipus social (nova ciutadania), demogràfic (envelliment) i sanitari (avanç tecnològic) requereixen d’una resposta àgil i adequada en termes sanitaris, socials i econòmics. Entre els principals reptes per garantir processos adequats d’avaluació del sistema sanitari cal un perfeccionament, encara major, dels sistemes d’informació. Només amb una informació rellevant, vàlida i comparable podem identificar problemes de salut o del sistema sanitari, seguir tendències o avaluar intervencions. Es dóna, per tant, un flux ascendent de dades/informació, i descendent de coneixement. Aquest flux està sustentat en processos no sempre ben definits i tecnologies no sempre desenvolupades o adequades per agilitzar la tramesa de dades, la seva compactació, el seu anàlisis i la seva distribució en forma de coneixement orientat a l’avaluació o la presa de decisions informada. La informació de què es disposa actualment pateix de problemes derivats d’una insuficient cobertura d’alguns dels més importants aspectes de la salut i del sistema, dificultats per comparar la informació recollida entre organitzacions i experts o una escassa disseminació que dificulta l’accessibilitat d’aquesta informació per part de diferents agents clau del sistema. En aquest sentit sota els principis de màxima transparència, màxima disponibilitat i màxima accessibilitat per part de ciutadans, professionals, investigadors, gestors, planificadors i avaluadors del sistema; la informació sanitària ha de tendir a la major estandardització, integració i disseminació.
Tradicionalment s’ha disposat d’informació fragmentada, vinculada monogràficament a l’activitat de cada organització i estructurada en departaments estancs que han evolucionat autònomament sense una visió global sistèmica. En el moment actual, no totes les dades disponibles són necessàries per a l’avaluació en el sistema sanitari, però al mateix temps altres serien desitjables i no estan disponibles en temps i forma adequades. No es poden, per tant, cobrir completament els principis desitjables d’accés i transparència requerits per un sistema d’informació sanitària robust, solvent i comparable al d’altres països amb sistemes sanitaris similars al català. Al marge de la disponibilitat tecnològica que en els darrers anys ha mostrat un impuls molt important, calen també millores substancials en els processos d’estandardització i integració de la informació sanitària. Cal facilitar-ne la seva captació i processament per obtenir indicadors sanitaris en base a consensos clínics de codificació o catàlegs compartits que garanteixen una integració adequada de la informació. Cal tenir informació per avaluar la qualitat del sistema.

L’avaluació dels sistemes sanitaris apareix en l’agenda política i científica de la majoria del països occidentals. Els nostres sistemes sanitaris, influïts per la necessitat de major transparència i retiment de comptes estan apostant pel desenvolupament de mesures d’anàlisi de la qualitat del sistema. Catalunya no pot ser una excepció i haurà de fer un esforç en la consolidació dels seus sistemes d'informació.

Posant ordre a la racionalitat del pressupost sanitari

Parlar de com racionalitzar la despesa sanitària ha esdevingut un tema d’alta prioritat política a Catalunya des del moment que el dèficit pressupostari de la Generalitat s’ha identificat gairebé unívocament a la desviació pressupostària de la prestació sanitària. És per això que en el debat és bo recuperar racionalitat i ponderació.

Per començar: ha costat molts anys convèncer que la despesa social, en general, no és simplement “una despesa”; sinó que és especialment una inversió: en capital humà, en capital social i en algunes àrees, com la sanitària, amb un notable impacte en altres sectors econòmics ben posicionats per configurar un nou paradigma de model econòmic (la biotecnologia o el sector dels sistemes i les tecnologies de la informació en serien alguns exemples). És per això que cal ser prudents en l’aplicació de mesures de contenció (altrament dites de“racionalització”) pressupostària excessivament “lineals” o que no exploten potencials millores d’eficiència que no per més complicades en el disseny i l’execució, són menys recomanables i sostenibles en el temps.

Avui, en el seu article, el professor Puig-Junoy apunta en una direcció de reformes que em permeto reinterpretar:

- El discurs de l’eficiència no és incompatible amb el del reconeixement de la manca de suficiència financera històrica del sistema sanitari: Catalunya segueix estant per sota del finançament sanitari per càpita dels països o territoris amb renda per càpita similar a la nostra. El comportament econòmic dels serveis sanitaris (estrictament més de luxe que de necessitat) pressiona cap a l’increment de la despesa global per càpita (pressió que haurà de ser satisfeta per la via de la despesa pública o de la despesa privada). No és casualitat que cada quinquenni el sistema necessiti una injecció sobrevinguda de recursos d’entre 2000 i 3000 M€ (va succeir després de la I Conferència de Presidents i es va tornar a repetir amb el nou model de finançament autonòmic). És això una mostra inequívoca d’ineficiència sistèmica? No, és un comportament esperat de costos, amb un import addicional de recursos que en el 2004 van servir per assumir despesa desplaçada d’exercicis anteriors i treballar amb pressupostos sanitaris reals i el 2010 ha servit per disposar d’un coixí financer que ha evitat un dèficit pressupostari més alt del sector salut.

- La lògica del comportament esperat dels costos sanitaris en un marc d’insuficiència financera sistèmica no esgota l’exploració de les potencials millores en eficiència: ja que dues terceres parts de la despesa estan vinculades a elements sobre els que la gestió pot modular i influir (i que per tant no són estrictament demogràfics o epidemiològics). Si el principal conductor del cost sanitari és la seva prestació mitja, la solució a una correcta “racionalització”del pressupost cal buscar-la bàsicament en la gestió i finançament de les prestacions.

- La gestió racional i eficient de les prestacions no és incompatible amb la millora de l’equitat: les solucions lineals (reduccions unilaterals i homogènies dels pressupostos sanitaris), sense tenir en compte, per exemple, l’impacte sobre la salut de prestacions substitutives, a banda de no garantir eficiència posen en perill aspectes d’equitat i qualitat de l’atenció. Catalunya avui gasta poc (en termes de comparatives internacionals), però hi ha marge per gastar millor i convèncer, per tant, que no s’ha de gastar necessàriament menys. Optar per reforçar la capacitat d’avaluació de les noves (i antigues!!) prestacions en termes de cost-utilitat; vincular la reforma del copagament en termes d’impacte terapèutic de la prestació (no reduir la discussió a copagament si, copagament no) o impulsar mecanismes de co-responsabilitat pública-privada en el finançament de la innovació farmacèutica són vies poc explorades, poc discutides, poc planificades i malauradament menys implantades.

Copagament: debat i evidència

Quan el focus sobre el dèficit públic a Catalunya s'ha posat en les prestacions sanitàries tornen eterns debats. Un dels millors antídots per evitar debats estèrils és trobar arguments basats en evidència. Això és el que aporta un article com el comentat per Gestión Clínica y Sanitaria (número de primavera del 2010, pàgina 34) : "Increased ambulatory care copayments and hospitalizations among the elderly. N Engl J Med. 2010;362(4):320-8." de Trivedi AN et al. en que conclou que "el aumento de la corresponsabilidad financiera del usuario para el cuidado ambulatorio entre los pacientes ancianos puede tener efectos adversos sobre la salud y además puede incrementar el gasto total en asistencia sanitaria".

Personalment he defensat un model de reestructuració del copagament que guanyés en eficiència i equitat (evitant sacralitzar-lo com a instrument únic de sostenibilitat o com a instrument orientat al finançament del sistema). Estudis com el comentant reforcen la necessitat d'una estratègia que va més enllà de pagar per visites, és redissenyar els instruments de responsabilitat financera dels usuaris. En definitiva el problema no està tant en el copagament com en el disseny del finançament de la cartera , antiga i nova, de serveis i prestacions. Sota el meu punt de vista, i per evitar els riscos descrits per l'article, caldria re formular el copagament farmacèutic vinculant-lo a criteris de renda (menys renda, menys co-pagament) i criteris de cost-efectivitat (millor cost-efectivitat, menys co-pagament). Una reforma amb aquesta orientació permetria majors garanties d'equitat i més incentius de qualitat i competència per la industria farmacèutica. El debat sobre el copagament segurament s'ha de centrar sobre la discussió de com revisem i ampliem la cartera pública de prestacions i serveis. Les restriccions pressupostàries del sistema sanitari no permeten un creixement infinit de les prestacions, però malgrat això la pressió creixent de la ciutadania per obtenir més i millors prestacions ens ha de fer reflexionar sobre noves formes de finançament. Una d'aquestes formes seria plantejar que les actuals prestacions que estan fora de la cartera pública de prestacions pogués obtenir algun tipus de subvenció (i permetés passar d'un co-pagament del 100% a un depenent de la capacitat de renda, la vulnerabilitat d'exclusió social o de l'evidència sobre el cost efectivitat de la prestació). D'aquesta manera l'avanç en termes d'equitat seria irrefutable.

La seguretat de pacients a Catalunya

Podeu trobar en aquests links una bona descripció de l'estratègia i resultats del programa de seguretat de pacients en els darrers anys (especial d' Annals de Medicina):

L'estratègia en seguretat del pacient a Catalunya

F. Álava, J. Davins, D. Elvira i col·ls

Detecció d’esdeveniments adversos produïts per medicaments en pacients hospitalitzats
Grup de Treball de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica

Estudi prospectiu multicèntric sobre la freqüència de la infecció de l’espai quirúrgic en cirurgia electiva de càncer de còlon i recte després de l’aplicació de mesures de prevenció

X. Serra-Aracil, M. I. García-Domingo, D. Parés i col·ls

David Elvira participa a "Valor Afegit" de TV3: el preu de la salut

Participo en aquest programa en que analitzem la partida principal del pressupost de la Generalitat. Les meves aportacions van en la línia de destacar les principals fonts d'increment de la despesa sanitària, de la gestió de les urgències o de l'impacte sobre l'economia dels serveis sanitaris del pais.