Qualitat sanitària en temps de crisis, un debat pendent?

Sembla que ens llancem a analitzar la situació del sistema sanitari sense preguntar-nos en profunditat si les reflexions que emetem responen allò que realment és important (que no necessàriament urgent). Si és important encertar en les respostes, és essencial saber què preguntem, com ho preguntem, quan ho preguntem i a qui ho preguntem. Si no atinem a preguntar bé, de poc servirà queixar-nos de la manca de solidesa, transcendència , robustesa o qualitat de les respostes que alguns “opinadors” socials i del sistema ens donen sobre el futur de la salut del nostre model sanitari. La frivolitat analítica, millor deixar-la per carn de tertúlia periodística.

És per tot això que m’ha interessat l’editorial que el Dr. Repullo escriu al darrer número de la “Revista de Calidad Asistencial”. Per tots coneguts i sense deixar indiferent a ningú, el Dr. Repullo encerta en aquesta nota tant en la pregunta que s’autoformula, com en la síntesi de les recomanacions que emanen del seu diagnòstic de situació. Es trobava a faltar una reflexió sintètica (encara que no sempre compartida en els detalls) com la que al meu entendre proposa el cap de Planificació de l’Escola Nacional de Sanitat.

Davant l’efervescència del debat de la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut (debat com sempre liderat per Catalunya i posposat a la resta de l’Estat per obligacions del calendari electoral, bàsicament), s’agraeix que algú delimiti correctament el que en preocupa: “¿podrem sostenir el SNS en les actuals condicions d’universalitat, amplitud de cartera prestacional, accessibilitat geogràfica i temporal, i qualitat assistencial? “ El Dr. Repullo aposta per un “si” condicionat a unes reformes que em permetré “rellegir”. Per començar tres elements de context a tenir en compte:

• Hi ha baixos costos dels “errors pressupostaris”: els rendiments marginals plans en els guanys en salut que suposa l’actual nivell de despesa sanitària ens fan tan difícil obtenir guanys significatius en salut com a fruit d’un increment puntual de la despesa, com empitjorar significativament si ens equivoquem en la redistribució dels recursos sanitaris pràcticament “congelats” del proper quinquenni (pel que ens avancen). Per tant toca més ajustar que retallar.
• Hem generat reserva “muscular” en el sistema: el diferencial notable de creixement pressupostari sobre el PIB dels darrers anys ens permet tenir reserves suficients pels ajustos. Però múscul no és greix i cal destriar el gra de la palla per no confondre un augment de pes (fruit de la tonificació muscular dels darrers anys ) amb “pràctiques sedentàries” del sistema sanitari.
• La normalitat habitual no és garantia de qualitat: cal reconèixer que part del “teixit adipós” intrínsec del sistema sanitari és fruit de la comoditat d’acceptar com a “normal” la pràctica “habitual” (en alguns casos “atolondrada” com es refereix l’autor). Un cop d’ull a pràctiques clíniques diferencials injustificades entre territoris ens ha de fer saltar les alarmes amb més freqüència del que fins ara es fa (imprescindible, per tant, conèixer-les prèviament!).

Un punt de reflexió sobre el marc d’anàlisi descrit fins el moment: no hi ha culpables (els ciutadans ni apareixen). Si hem de mirar a algú a qui llegir en primera instància la cartilla m’inclinaria, segurament, pels meso-gestors que dissenyen incentius clínics perversos. En tot cas, més que aflorar errors, m’inclino per parlar dels eufemístics “potencials de millora”. En una relectura lliure del Dr. Repullo m’inclinaria per:

• Creure’ns l’eficiència i moure els recursos intrasectorialment: un sistema sanitari sense parets, integrat, integral, eficient i productiu implica que els recursos segueixin el pacient i no quedin captius del terciarisme mal ubicat. És obvi, però: serà que els sistemes de pagament hospitalari existents estan pervertits per criteris poc clínics i més per criteris de recerca, prestigi professional i innovació que encareixen la pràctica habitual?
• El tractament crònic, el desllorigador: gastem i invertim en salut per aportar resultats (“outcomes”) no productes (“outputs”) i per això ens hem de centrar en aportar valor a través de centrar-nos en allò que és efectiu, greu (garantia d’equitat) i eficient. El tractament al malalt crònic ha estat i segueix essent el màxim exponent de les potencials millores organitzacionals i clíniques. O és que no tenim clar que el que fa car el sistema no és el terciarisme sinó pagar la cronicitat o la banalitat a “preu de terciari”?
• Els sanitaris, servidors públics: el temps i la “laboralització” creixent d’alguns col·lectius professionals ha donat lloc a una desafecció creixent entre el professional sanitari i el seu compromís comunitari. Un element que era intrínsec a l’exercici de la seva professió s’ha diluït en aquesta societat que alguns qualifiquen de creixentment “líquida”. Reprendre el protagonisme de la reforma sanitària des del dia a dia de l’assistència és un imperatiu i per tant cal recuperar, a tots els nivell de gestió, el discurs dels valors que hi ha darrera la creació, consolidació i sosteniment d’un sistema nacional de salut com el nostre. O és que no estan vigents els nostres compromisos cap a les generacions que en precedeixen i ens segueixen?
  

M’apunto, per tant, a les reflexions finals de l’autor: tots els actors del sistema, en base a les nostres responsabilitats, hem de treballar contra el “confortable estat del malestar” evitant que altres, amb interessos allunyats de l’interès comú, trobin una escletxa per perpetuar o introduir interessos purament particulars.

Treball, Benestar...Salut

És interessant fer un cop d’ull i reflexionar sobre el comentari que en darrer número de “Gestión Clínica y Sanitaria” fa el Dr. Pons (Departament de Salut). En la seva contribució analitza l’article de Benach J. i altres (“Reducing the health inequalities associated with employment conditions. BMJ.2010;340:c2154”). L’article en qüestió recorda que existeix una relació entre atur, precarietat laboral, condicions de treball i nivell de salut. En un moment de profunda crisi econòmica que ha disparat l’atur (en el cas espanyol clarament jove i feminitzat i amb percentatges del 20%), reflexions d’aquest tipus són més que oportunes.
Ens recorden els autors que treballar per una major equitat en els sistemes de benestar pot reduir el “gap” en salut i que per tant un dels elements més rellevants per generar salut és aplicar “salut en totes les polítiques”. A Catalunya portem anys estudiant, prioritzant i aplicant una política de salut pública reforçada a través d’una llei pròpia i pionera i amb el disseny i l’aplicació de programes d’impacte que han fet bona l’estratègia per disposar d’escoles, treballs i barris saludables.
Comparteixo una de les afirmacions que l’autor fa en el seu comentari: “...no es tanto el bienestar global de una sociedad lo que influye en la salud, sino como se distribuye entre sus miembros dicho bienestar...”. Avui més que mai, les polítiques de cohesió social tornen a ser bàsiques per assegurar que la crisi econòmica no impactarà sobre el capital de salut de la nostre societat (veure http://www.emconet.org). Avui fer política sanitària ha de passar per fomentar estratègies de promoció, prevenció i protecció de la salut, no tan sols perquè són clarament més cost efectives sinó perquè són clarament més sostenibles i robustes al llarg del temps. Al mateix temps la millor política de salut pública en aquest moments és segurament fer polítiques de cohesió ja que són múltiples les evidències que demostren la relació entre el nivell de desigualtat i la salut (mortalitat cardiovascular, embaràs adolescent, obesitat, addiccions...). El Dr. Pons ens recorda com ja Virchow afirmava que la medicina, malgrat l’aplastant paradigma biològic imperant en l’actualitat, era i és una ciència social i que la política no és més que la medicina a gran escala. Prenem nota per garantir que en aquest sentit passem de la “medicina basada en l’evidència” a les “polítiques basades en l’evidència”.