21 de març 2011

Qualitat sanitària en temps de crisis, un debat pendent?

Sembla que ens llancem a analitzar la situació del sistema sanitari sense preguntar-nos en profunditat si les reflexions que emetem responen allò que realment és important (que no necessàriament urgent). Si és important encertar en les respostes, és essencial saber què preguntem, com ho preguntem, quan ho preguntem i a qui ho preguntem. Si no atinem a preguntar bé, de poc servirà queixar-nos de la manca de solidesa, transcendència , robustesa o qualitat de les respostes que alguns “opinadors” socials i del sistema ens donen sobre el futur de la salut del nostre model sanitari. La frivolitat analítica, millor deixar-la per carn de tertúlia periodística.

És per tot això que m’ha interessat l’editorial que el Dr. Repullo escriu al darrer número de la “Revista de Calidad Asistencial”. Per tots coneguts i sense deixar indiferent a ningú, el Dr. Repullo encerta en aquesta nota tant en la pregunta que s’autoformula, com en la síntesi de les recomanacions que emanen del seu diagnòstic de situació. Es trobava a faltar una reflexió sintètica (encara que no sempre compartida en els detalls) com la que al meu entendre proposa el cap de Planificació de l’Escola Nacional de Sanitat.

Davant l’efervescència del debat de la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut (debat com sempre liderat per Catalunya i posposat a la resta de l’Estat per obligacions del calendari electoral, bàsicament), s’agraeix que algú delimiti correctament el que en preocupa: “¿podrem sostenir el SNS en les actuals condicions d’universalitat, amplitud de cartera prestacional, accessibilitat geogràfica i temporal, i qualitat assistencial? “ El Dr. Repullo aposta per un “si” condicionat a unes reformes que em permetré “rellegir”. Per començar tres elements de context a tenir en compte:
  • Hi ha baixos costos dels “errors pressupostaris”: els rendiments marginals plans en els guanys en salut que suposa l’actual nivell de despesa sanitària ens fan tan difícil obtenir guanys significatius en salut com a fruit d’un increment puntual de la despesa, com empitjorar significativament si ens equivoquem en la redistribució dels recursos sanitaris pràcticament “congelats” del proper quinquenni (pel que ens avancen). Per tant toca més ajustar que retallar.
  • Hem generat reserva “muscular” en el sistema: el diferencial notable de creixement pressupostari sobre el PIB dels darrers anys ens permet tenir reserves suficients pels ajustos. Però múscul no és greix i cal destriar el gra de la palla per no confondre un augment de pes (fruit de la tonificació muscular dels darrers anys ) amb “pràctiques sedentàries” del sistema sanitari.
  • La normalitat habitual no és garantia de qualitat: cal reconèixer que part del “teixit adipós” intrínsec del sistema sanitari és fruit de la comoditat d’acceptar com a “normal” la pràctica “habitual” (en alguns casos “atolondrada” com es refereix l’autor). Un cop d’ull a pràctiques clíniques diferencials injustificades entre territoris ens ha de fer saltar les alarmes amb més freqüència del que fins ara es fa (imprescindible, per tant, conèixer-les prèviament!).

Un punt de reflexió sobre el marc d’anàlisi descrit fins el moment: no hi ha culpables (els ciutadans ni apareixen). Si hem de mirar a algú a qui llegir en primera instància la cartilla m’inclinaria, segurament, pels meso-gestors que dissenyen incentius clínics perversos. En tot cas, més que aflorar errors, m’inclino per parlar dels eufemístics “potencials de millora”. En una relectura lliure del Dr. Repullo m’inclinaria per:

  • Creure’ns l’eficiència i moure els recursos intrasectorialment: un sistema sanitari sense parets, integrat, integral, eficient i productiu implica que els recursos segueixin el pacient i no quedin captius del terciarisme mal ubicat. És obvi, però: serà que els sistemes de pagament hospitalari existents estan pervertits per criteris poc clínics i més per criteris de recerca, prestigi professional i innovació que encareixen la pràctica habitual?
  • El tractament crònic, el desllorigador: gastem i invertim en salut per aportar resultats (“outcomes”) no productes (“outputs”) i per això ens hem de centrar en aportar valor a través de centrar-nos en allò que és efectiu, greu (garantia d’equitat) i eficient. El tractament al malalt crònic ha estat i segueix essent el màxim exponent de les potencials millores organitzacionals i clíniques. O és que no tenim clar que el que fa car el sistema no és el terciarisme sinó pagar la cronicitat o la banalitat a “preu de terciari”?
  • Els sanitaris, servidors públics: el temps i la “laboralització” creixent d’alguns col·lectius professionals ha donat lloc a una desafecció creixent entre el professional sanitari i el seu compromís comunitari. Un element que era intrínsec a l’exercici de la seva professió s’ha diluït en aquesta societat que alguns qualifiquen de creixentment “líquida”. Reprendre el protagonisme de la reforma sanitària des del dia a dia de l’assistència és un imperatiu i per tant cal recuperar, a tots els nivell de gestió, el discurs dels valors que hi ha darrera la creació, consolidació i sosteniment d’un sistema nacional de salut com el nostre. O és que no estan vigents els nostres compromisos cap a les generacions que en precedeixen i ens segueixen?

M’apunto, per tant, a les reflexions finals de l’autor: tots els actors del sistema, en base a les nostres responsabilitats, hem de treballar contra el “confortable estat del malestar” evitant que altres, amb interessos allunyats de l’interès comú, trobin una escletxa per perpetuar o introduir interessos purament particulars.

09 de març 2011

Treball, Benestar...Salut

És interessant fer un cop d’ull i reflexionar sobre el comentari que en darrer número de “Gestión Clínica y Sanitaria” fa el Dr. Pons (Departament de Salut). En la seva contribució analitza l’article de Benach J. i altres (“Reducing the health inequalities associated with employment conditions. BMJ.2010;340:c2154”). L’article en qüestió recorda que existeix una relació entre atur, precarietat laboral, condicions de treball i nivell de salut. En un moment de profunda crisi econòmica que ha disparat l’atur (en el cas espanyol clarament jove i feminitzat i amb percentatges del 20%), reflexions d’aquest tipus són més que oportunes.
Ens recorden els autors que treballar per una major equitat en els sistemes de benestar pot reduir el “gap” en salut i que per tant un dels elements més rellevants per generar salut és aplicar “salut en totes les polítiques”. A Catalunya portem anys estudiant, prioritzant i aplicant una política de salut pública reforçada a través d’una llei pròpia i pionera i amb el disseny i l’aplicació de programes d’impacte que han fet bona l’estratègia per disposar d’escoles, treballs i barris saludables.
Comparteixo una de les afirmacions que l’autor fa en el seu comentari: “...no es tanto el bienestar global de una sociedad lo que influye en la salud, sino como se distribuye entre sus miembros dicho bienestar...”. Avui més que mai, les polítiques de cohesió social tornen a ser bàsiques per assegurar que la crisi econòmica no impactarà sobre el capital de salut de la nostre societat (veure http://www.emconet.org). Avui fer política sanitària ha de passar per fomentar estratègies de promoció, prevenció i protecció de la salut, no tan sols perquè són clarament més cost efectives sinó perquè són clarament més sostenibles i robustes al llarg del temps. Al mateix temps la millor política de salut pública en aquest moments és segurament fer polítiques de cohesió ja que són múltiples les evidències que demostren la relació entre el nivell de desigualtat i la salut (mortalitat cardiovascular, embaràs adolescent, obesitat, addiccions...). El Dr. Pons ens recorda com ja Virchow afirmava que la medicina, malgrat l’aplastant paradigma biològic imperant en l’actualitat, era i és una ciència social i que la política no és més que la medicina a gran escala. Prenem nota per garantir que en aquest sentit passem de la “medicina basada en l’evidència” a les “polítiques basades en l’evidència”.

24 de febrer 2011

Informació sanitària, capital intangible

A Catalunya partim d’un marc de planificació estable des de la dècada dels 80. S’ha fet esforços considerables en la definició d’objectius de salut i en la implantació d’estratègies d’actuació. Com tot procés de planificació, l’avaluació esdevé un component crític que permet que la planificació sigui sostenible, coherent en el temps, sensible a les diferències territorials i dels grups de població, així com orientada a la millora en termes d’efectivitat, eficiència, equitat i qualitat del sistema.
L’avaluació és especialment important en el camp de la salut en uns moments en que l’aparició de nous fenòmens de tipus social (nova ciutadania), demogràfic (envelliment) i sanitari (avanç tecnològic) requereixen d’una resposta àgil i adequada en termes sanitaris, socials i econòmics. Entre els principals reptes per garantir processos adequats d’avaluació del sistema sanitari cal un perfeccionament, encara major, dels sistemes d’informació. Només amb una informació rellevant, vàlida i comparable podem identificar problemes de salut o del sistema sanitari, seguir tendències o avaluar intervencions. Es dóna, per tant, un flux ascendent de dades/informació, i descendent de coneixement. Aquest flux està sustentat en processos no sempre ben definits i tecnologies no sempre desenvolupades o adequades per agilitzar la tramesa de dades, la seva compactació, el seu anàlisis i la seva distribució en forma de coneixement orientat a l’avaluació o la presa de decisions informada. La informació de què es disposa actualment pateix de problemes derivats d’una insuficient cobertura d’alguns dels més importants aspectes de la salut i del sistema, dificultats per comparar la informació recollida entre organitzacions i experts o una escassa disseminació que dificulta l’accessibilitat d’aquesta informació per part de diferents agents clau del sistema. En aquest sentit sota els principis de màxima transparència, màxima disponibilitat i màxima accessibilitat per part de ciutadans, professionals, investigadors, gestors, planificadors i avaluadors del sistema; la informació sanitària ha de tendir a la major estandardització, integració i disseminació.
Tradicionalment s’ha disposat d’informació fragmentada, vinculada monogràficament a l’activitat de cada organització i estructurada en departaments estancs que han evolucionat autònomament sense una visió global sistèmica. En el moment actual, no totes les dades disponibles són necessàries per a l’avaluació en el sistema sanitari, però al mateix temps altres serien desitjables i no estan disponibles en temps i forma adequades. No es poden, per tant, cobrir completament els principis desitjables d’accés i transparència requerits per un sistema d’informació sanitària robust, solvent i comparable al d’altres països amb sistemes sanitaris similars al català. Al marge de la disponibilitat tecnològica que en els darrers anys ha mostrat un impuls molt important, calen també millores substancials en els processos d’estandardització i integració de la informació sanitària. Cal facilitar-ne la seva captació i processament per obtenir indicadors sanitaris en base a consensos clínics de codificació o catàlegs compartits que garanteixen una integració adequada de la informació. Cal tenir informació per avaluar la qualitat del sistema.

L’avaluació dels sistemes sanitaris apareix en l’agenda política i científica de la majoria del països occidentals. Els nostres sistemes sanitaris, influïts per la necessitat de major transparència i retiment de comptes estan apostant pel desenvolupament de mesures d’anàlisi de la qualitat del sistema. Catalunya no pot ser una excepció i haurà de fer un esforç en la consolidació dels seus sistemes d'informació.

03 de febrer 2011

Posant ordre a la racionalitat del pressupost sanitari

Parlar de com racionalitzar la despesa sanitària ha esdevingut un tema d’alta prioritat política a Catalunya des del moment que el dèficit pressupostari de la Generalitat s’ha identificat gairebé unívocament a la desviació pressupostària de la prestació sanitària. És per això que en el debat és bo recuperar racionalitat i ponderació.

Per començar: ha costat molts anys convèncer que la despesa social, en general, no és simplement “una despesa”; sinó que és especialment una inversió: en capital humà, en capital social i en algunes àrees, com la sanitària, amb un notable impacte en altres sectors econòmics ben posicionats per configurar un nou paradigma de model econòmic (la biotecnologia o el sector dels sistemes i les tecnologies de la informació en serien alguns exemples). És per això que cal ser prudents en l’aplicació de mesures de contenció (altrament dites de“racionalització”) pressupostària excessivament “lineals” o que no exploten potencials millores d’eficiència que no per més complicades en el disseny i l’execució, són menys recomanables i sostenibles en el temps.

Avui, en el seu article, el professor Puig-Junoy apunta en una direcció de reformes que em permeto reinterpretar:


- El discurs de l’eficiència no és incompatible amb el del reconeixement de la manca de suficiència financera històrica del sistema sanitari: Catalunya segueix estant per sota del finançament sanitari per càpita dels països o territoris amb renda per càpita similar a la nostra. El comportament econòmic dels serveis sanitaris (estrictament més de luxe que de necessitat) pressiona cap a l’increment de la despesa global per càpita (pressió que haurà de ser satisfeta per la via de la despesa pública o de la despesa privada). No és casualitat que cada quinquenni el sistema necessiti una injecció sobrevinguda de recursos d’entre 2000 i 3000 M€ (va succeir després de la I Conferència de Presidents i es va tornar a repetir amb el nou model de finançament autonòmic). És això una mostra inequívoca d’ineficiència sistèmica? No, és un comportament esperat de costos, amb un import addicional de recursos que en el 2004 van servir per assumir despesa desplaçada d’exercicis anteriors i treballar amb pressupostos sanitaris reals i el 2010 ha servit per disposar d’un coixí financer que ha evitat un dèficit pressupostari més alt del sector salut.


- La lògica del comportament esperat dels costos sanitaris en un marc d’insuficiència financera sistèmica no esgota l’exploració de les potencials millores en eficiència: ja que dues terceres parts de la despesa estan vinculades a elements sobre els que la gestió pot modular i influir (i que per tant no són estrictament demogràfics o epidemiològics). Si el principal conductor del cost sanitari és la seva prestació mitja, la solució a una correcta “racionalització”del pressupost cal buscar-la bàsicament en la gestió i finançament de les prestacions.


- La gestió racional i eficient de les prestacions no és incompatible amb la millora de l’equitat: les solucions lineals (reduccions unilaterals i homogènies dels pressupostos sanitaris), sense tenir en compte, per exemple, l’impacte sobre la salut de prestacions substitutives, a banda de no garantir eficiència posen en perill aspectes d’equitat i qualitat de l’atenció. Catalunya avui gasta poc (en termes de comparatives internacionals), però hi ha marge per gastar millor i convèncer, per tant, que no s’ha de gastar necessàriament menys. Optar per reforçar la capacitat d’avaluació de les noves (i antigues!!) prestacions en termes de cost-utilitat; vincular la reforma del copagament en termes d’impacte terapèutic de la prestació (no reduir la discussió a copagament si, copagament no) o impulsar mecanismes de co-responsabilitat pública-privada en el finançament de la innovació farmacèutica són vies poc explorades, poc discutides, poc planificades i malauradament menys implantades.

20 de gener 2011

Copagament: debat i evidència


Quan el focus sobre el dèficit públic a Catalunya s'ha posat en les prestacions sanitàries tornen eterns debats. Un dels millors antídots per evitar debats estèrils és trobar arguments basats en evidència. Això és el que aporta un article com el comentat per Gestión Clínica y Sanitaria (número de primavera del 2010, pàgina 34) : "Increased ambulatory care copayments and hospitalizations among the elderly. N Engl J Med. 2010;362(4):320-8." de Trivedi AN et al. en que conclou que "el aumento de la corresponsabilidad financiera del usuario para el cuidado ambulatorio entre los pacientes ancianos puede tener efectos adversos sobre la salud y además puede incrementar el gasto total en asistencia sanitaria".


Personalment he defensat un model de reestructuració del copagament que guanyés en eficiència i equitat (evitant sacralitzar-lo com a instrument únic de sostenibilitat o com a instrument orientat al finançament del sistema). Estudis com el comentant reforcen la necessitat d'una estratègia que va més enllà de pagar per visites, és redissenyar els instruments de responsabilitat financera dels usuaris. En definitiva el problema no està tant en el copagament com en el disseny del finançament de la cartera , antiga i nova, de serveis i prestacions. Sota el meu punt de vista, i per evitar els riscos descrits per l'article, caldria re formular el copagament farmacèutic vinculant-lo a criteris de renda (menys renda, menys co-pagament) i criteris de cost-efectivitat (millor cost-efectivitat, menys co-pagament). Una reforma amb aquesta orientació permetria majors garanties d'equitat i més incentius de qualitat i competència per la industria farmacèutica. El debat sobre el copagament segurament s'ha de centrar sobre la discussió de com revisem i ampliem la cartera pública de prestacions i serveis. Les restriccions pressupostàries del sistema sanitari no permeten un creixement infinit de les prestacions, però malgrat això la pressió creixent de la ciutadania per obtenir més i millors prestacions ens ha de fer reflexionar sobre noves formes de finançament. Una d'aquestes formes seria plantejar que les actuals prestacions que estan fora de la cartera pública de prestacions pogués obtenir algun tipus de subvenció (i permetés passar d'un co-pagament del 100% a un depenent de la capacitat de renda, la vulnerabilitat d'exclusió social o de l'evidència sobre el cost efectivitat de la prestació). D'aquesta manera l'avanç en termes d'equitat seria irrefutable.

16 de gener 2011

La seguretat de pacients a Catalunya

Podeu trobar en aquests links una bona descripció de l'estratègia i resultats del programa de seguretat de pacients en els darrers anys (especial d' Annals de Medicina):

L'estratègia en seguretat del pacient a Catalunya
F. Álava, J. Davins, D. Elvira i col·ls

Detecció d’esdeveniments adversos produïts per medicaments en pacients hospitalitzats
Grup de Treball de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica