Punto de partida
El anuncio de la privatización de diferentes hospitales y centros de atención primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid ha despertado un interesante debate político y académico sobre las supuestas bondades referidas a la privatización de la gestión de centros sanitarios. En este sentido, la primera pregunta a la que debemos dar respuesta es ¿por qué ahora? La respuesta es clara, tras múltiples avisos en tiempos de bonanza, el discurso académico se ha convertido en la necesidad política de hacer sostenible, en términos financieros y de calidad asistencial, nuestro sistema público de salud. La segunda pregunta que nos aborda entonces es, ¿la privatización es la solución principal para garantizar que, sin pérdida de calidad, haremos nuestro sistema más sostenible?
El nuestro ha sido un modelo sanitario de éxito. En ocasiones se defiende esta idea en base a indicadores más que discutibles (esperanza de vida frente a gasto sanitario per cápita; extraordinarios resultados en transplantes o buenos resultados en calidad percibida por parte de los usuarios). Estos indicadores, a parte de medir en muchas ocasiones más productividad que eficiencia, pueden ser contrastados con indicadores de sentido contrario, como las hiperfrecuentaciones hospitalarias insostenibles o la hipermedicalización de nuestros pacientes. Como defiende Ortún (1), la opción por la mortalidad evitable como indicador de calidad del sistema y eficiencia social, permite trabajar con un resultado en salud robusto y más directamente asociado a las bondades del sistema. Sería una opción de medición que va más allá de elementos no asistenciales que influyen de forma determinante sobre la salud: hábitos, alimentación, o contexto socioeconómico entre otros. En términos de mortalidad evitable sólo Japón y Francia superarían los resultados de España (2). Si además añadimos que los gastos per cápita en salud (públicos y privados) son los esperados por nuestro nivel de PIB y nuestra tipología de sistema sanitario (3) -sistema nacional de salud y no de seguridad social-; podemos concluir, como punto de partida, que nuestro sistema sanitario, eminentemente público, universal y gratuito ha sido un modelo de éxito.
¿Por qué ahora?
La respuesta es obvia: un entorno económico que hace difícil garantizar la suficiencia financiera de los servicios públicos pone en marcha mecanismos de control/reducción del gasto sanitario (que representa alrededor de un tercio del gasto público de las CCAA). La realidad sobre la insuficiencia financiera del modelo sanitario existía también en las épocas de bonanza económica, pero hoy se ha convertido no tan sólo en una discusión de sostenibilidad, sino también de solvencia del sistema ante una quiebra inminente de una las columnas básicas del Estado del Bienestar. A corto plazo, ante la amenaza de reformas estructurales pendientes se han implantado mecanismos de “racionamiento” más que de “racionalidad” que han consolidado estrategias de reducción ineficientemente lineal del gasto, de contención de la factura de farmacia con instrumentos orientados básicamente a reducir precios y no ordenar la demanda (4) o introduciendo tasas (en algunas comunidades por partida doble) con un claro carácter orientado a la recaudación y una eficiencia en la contención del gasto más que discutible en términos de equidad. Así por ejemplo, existen alternativas sobre el “hecho imponible” o el carácter evitable de las tasas, así como de percepción del coste sanitario para el usuario que darían lugar a copagos alternativos, socialmente más eficientes.
Tras el impacto inicial de la necesidad perentoria de reducción del gasto, se ha iniciado el debate más a medio y largo plazo que afecta a la discusión sobre el modelo sanitario. Con una carga ideológica clara, el proceso de privatización de centros sanitarios madrileños ha encendido un apasionado debate, también académico, sobre las virtudes de la privatización de los servicios.
"Política" basada en la evidencia
Como apuntó en su día en este mismo medio Padilla (5), el problema fundamental para un debate sosegado y sobretodo definitivo sobre el tema, adolece de una clara falta de evidencia comparada de resultados robustos en salud entre sistemas gestionados de forma pública o privada. A este problema debe añadirse la dificultad en la taxonomía de la provisión de servicios privados, incluyendo en este caso organizaciones con ánimo de lucro (concesiones a Alzira, Capio o Sanitas) y sin él (la gran mayoría de los centros de la Red Hospitalaria de Responsabilidad Pública catalana – XHUP). Cataluña, en este sentido, ejemplifica la complejidad en la clasificación y comparación de modelos no públicos, en que propiedad y responsabilidad públicas no son coincidentes.
Entre la poca evidencia local destaca la tradición en Cataluña de los datos de la Central de Resultados (que básicamente permite comparar la productividad y “eficiencia” técnica de centros públicos propios y concertados sin ánimo de lucro) y la comparativa, en el ámbito de la atención primaria privada con ánimo de lucro (las llamadas Entidades de Base Asociativa) y los centros propios y concertados sin ánimo de lucro. En ambos casos se muestra que no existen diferencias en los elementos clave de los resultados monitorizados (6,7).
Socializar al eficiencia
La provisión de servicios asistenciales en salud no corresponde a un modelo de mercado competitivo, potencial fuente e incentivo a la eficiencia. En ocasiones se ha estimulado la pseudo-competencia entre proveedores en aquellos sistemas que lo permitían, como en el catalán, dando lugar a un difícil equilibrio entre calidad y riesgo financiero de la provisión de servicios que se resumía en la percepción de impunidad frente al déficit financiero de sus operadores. Es evidente que el rescate está asegurado frente a la imposibilidad del financiador de querer asumir el riesgo político y social de dejar caer hospitales y centros de salud. Éste es un debate compartido en otras latitudes (8), y que plantea si la concesión de servicios a la provisión privada cambiaría esta relación de principal-agente descrita. La respuesta, vista la evidencia, es que no; como por ejemplo demuestra el rescate de un modelo privado de hipotético éxito como el Modelo Alzira.
Otra cuestión a plantear es si la privatización de la provisión permite socializar la eficiencia que debe provenir de reformas estructurales a medio y largo plazo de la asistencia sanitaria. En este sentido hay dos cuestiones a plantearse: ¿mejora la privatización con ánimo de lucro la ganancia de eficiencia que alternativas de gestión pública o semi-públicas? ¿Hasta que punto es potencialmente socializable la ganancia de la eficiencia?
A la primera pregunta hemos explicado al inicio de la reflexión que nos ocupa que no tenemos evidencia clara en términos de resultados en salud y sí riesgos de reducción de la calidad asociada a la pérdida de equidad, a la búsqueda de productividad local y no eficiencia social -más no es siempre mejor (9)-, evitando una mayor cobertura poblacional que producción hospitalaria. Hoy hablar de eficiencia social en sanidad es hablar de cómo conseguir la mayor integración asistencial, la mejora de la gestión de la cronicidad, la minimización de la variación de la práctica clínica o el aumento de la capacidad de evaluar la inversión o desinversión en tecnología sanitaria (10) para disponer de una cartera de servicios y prestaciones pública que nos podemos permitir.
A la segunda pregunta, no hay evidencia, ni el sentido común nos hace pensar que la privatización de la gestión justamente permita socializar las ganancias, si las hubiera, de una gestión diferencial público-privada; que además quedaría sujeta a la capacidad de negociación de las tarifas públicas a financiar por la autoridad sanitaria y la evaluación económica de los intangibles de la cantidad y calidad de salud conseguidas.
A modo de conclusión
Parece que en la decisión de privatizar los servicios sanitarios en España a día de hoy hay más ideología que evidencia. Al mantra de “lo privado es más eficiente” se une la desconfianza, de muchos sectores políticos, en que las mejoras de eficiencia social puedan provenir de una mejora de la gestión pública o concertada sin ánimo de lucro.
También parece claro que privatizar hoy es confundir el arado con los bueyes. Hoy el debate debe ser cómo mejorar la micro y mesogestión sanitaria (variación de la práctica clínica, reforma en el sector público, integración asistencial en el marco de la gestión de la cronicidad, capacidad de resolución de la atención primaria, ordenación de la demanda de fármacos.…); antes que aventurarse a reformas en la provisión sin suficiente evidencia y con claros riesgos para la calidad y equidad del sistema (poniendo el buey tras el arado).
(1) 'Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria'.
(2) Health Affairs, 27, no.1 (2008):58-71. 'Measuring The Health Of Nations: Updating An Earlier Analysis'. Ellen Nolte and C. Martin McKee.
(3) Guillem Lopez-Casanovas. 'Las cifras del gasto sanitario en su comparativa. Errores y omisiones'.
(4) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
(5) Javier Padilla. 'Gestión sanitaria privada: costes, perspectivas y conclusiones'.
(6) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Quart informe. Àmbit Hospitalari. Juliol de 2012.
(7) Central de Resultats. OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. Atenció Primària. Desembre de 2012.
(8) Noel Plumridge. 'Could an NHS trust be allowed to go bankrupt?'
(9) González B, Meneu R. 'El gasto que está triste y azul'. Gaceta Sanitaria 2012;26(2):176-7.
(10) BMJ Editorials. 'Disinvestment in health care. A shared vocabulary, language, and narrative of change are needed.'
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