Posant ordre a la racionalitat del pressupost sanitari

Parlar de com racionalitzar la despesa sanitària ha esdevingut un tema d’alta prioritat política a Catalunya des del moment que el dèficit pressupostari de la Generalitat s’ha identificat gairebé unívocament a la desviació pressupostària de la prestació sanitària. És per això que en el debat és bo recuperar racionalitat i ponderació.

Per començar: ha costat molts anys convèncer que la despesa social, en general, no és simplement “una despesa”; sinó que és especialment una inversió: en capital humà, en capital social i en algunes àrees, com la sanitària, amb un notable impacte en altres sectors econòmics ben posicionats per configurar un nou paradigma de model econòmic (la biotecnologia o el sector dels sistemes i les tecnologies de la informació en serien alguns exemples). És per això que cal ser prudents en l’aplicació de mesures de contenció (altrament dites de“racionalització”) pressupostària excessivament “lineals” o que no exploten potencials millores d’eficiència que no per més complicades en el disseny i l’execució, són menys recomanables i sostenibles en el temps.

Avui, en el seu article, el professor Puig-Junoy apunta en una direcció de reformes que em permeto reinterpretar:

- El discurs de l’eficiència no és incompatible amb el del reconeixement de la manca de suficiència financera històrica del sistema sanitari: Catalunya segueix estant per sota del finançament sanitari per càpita dels països o territoris amb renda per càpita similar a la nostra. El comportament econòmic dels serveis sanitaris (estrictament més de luxe que de necessitat) pressiona cap a l’increment de la despesa global per càpita (pressió que haurà de ser satisfeta per la via de la despesa pública o de la despesa privada). No és casualitat que cada quinquenni el sistema necessiti una injecció sobrevinguda de recursos d’entre 2000 i 3000 M€ (va succeir després de la I Conferència de Presidents i es va tornar a repetir amb el nou model de finançament autonòmic). És això una mostra inequívoca d’ineficiència sistèmica? No, és un comportament esperat de costos, amb un import addicional de recursos que en el 2004 van servir per assumir despesa desplaçada d’exercicis anteriors i treballar amb pressupostos sanitaris reals i el 2010 ha servit per disposar d’un coixí financer que ha evitat un dèficit pressupostari més alt del sector salut.

- La lògica del comportament esperat dels costos sanitaris en un marc d’insuficiència financera sistèmica no esgota l’exploració de les potencials millores en eficiència: ja que dues terceres parts de la despesa estan vinculades a elements sobre els que la gestió pot modular i influir (i que per tant no són estrictament demogràfics o epidemiològics). Si el principal conductor del cost sanitari és la seva prestació mitja, la solució a una correcta “racionalització”del pressupost cal buscar-la bàsicament en la gestió i finançament de les prestacions.

- La gestió racional i eficient de les prestacions no és incompatible amb la millora de l’equitat: les solucions lineals (reduccions unilaterals i homogènies dels pressupostos sanitaris), sense tenir en compte, per exemple, l’impacte sobre la salut de prestacions substitutives, a banda de no garantir eficiència posen en perill aspectes d’equitat i qualitat de l’atenció. Catalunya avui gasta poc (en termes de comparatives internacionals), però hi ha marge per gastar millor i convèncer, per tant, que no s’ha de gastar necessàriament menys. Optar per reforçar la capacitat d’avaluació de les noves (i antigues!!) prestacions en termes de cost-utilitat; vincular la reforma del copagament en termes d’impacte terapèutic de la prestació (no reduir la discussió a copagament si, copagament no) o impulsar mecanismes de co-responsabilitat pública-privada en el finançament de la innovació farmacèutica són vies poc explorades, poc discutides, poc planificades i malauradament menys implantades.